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长期导管的若干问题一、血管通路的历史及现状血管通路的发展历史•1951年——动静脉直接穿刺法•1960年——血管外瘘•1962年——自体动静脉内瘘•1963年——锁骨下静脉插管•1965年——颈内静脉插管•1973年——移植血管(聚四氟乙烯)•1988年——皮下隧道带涤纶套的留置导管血管通路的分类1.永久性血管通路：•自体动静脉内瘘；•移植血管内瘘。2.半永久性血管通路：•带Cuff的中心静脉插管。3.暂时性血管通路：•直接动静脉穿刺：足背动脉、桡动脉、股静脉；•不带Cuff中心静脉插管。中心静脉导管的适应证•动静脉内瘘处于成熟期而急需血液透析的患者•肾移植前过渡的患者•对于一小部分生命期有限的尿毒症患者•不能建立内瘘并且不能进行肾移植的患者•患有严重的动脉血管病的患者•低血压而不能维持动静脉内瘘血流量的患者•心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者•急性肾衰竭、中毒抢救、血浆置换患者•部分需要紧急停止腹膜透析的患者中心静脉导管的种类临时性导管：不带Cuff长期性导管：带Cuff中心静脉导管临时性导管•单针双腔导管，导管尖部的侧孔作为出血通路，即动脉出口；•端孔作为回血通路，即静脉入口。端孔与侧孔的距离相隔2~3cm。•导管材料为聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯；•由于不带Cuff，在插管时不需做皮下隧道，操作快捷、创伤小；•这种导管有不同的长度，可适合于不同的插管部位。长期导管CathetermanufacturedbyTycoHealthcare/Kendall•“长期”性导管，国外报道平均使用时间21-32月，最长有超过84月，国内报道的平均使用时间为10-25月，最长有超过72月。•双腔、Dacron™“涤纶套”导管•柔软、易弯曲材料（硅脂）•置入锁骨下静脉或颈内静脉（首选）•外科手术置入•导管经皮肤下隧道进入血管•管前端在右心房•置入后行胸部X光检查确认放置•组织生长入涤纶套套管里达到固定导管目的•涤纶套使细菌不易通过皮下隧道•长期透析使用长期导管“cuffs”涤纶套长期导管种类•顶端阶梯式(staggeredtip)：QuintonPermcath,Mahurkar,Opti-flow,LifeJet,Dura-Flow,Uldall,等•顶端分裂式（Splittip）双腔带涤纶套导管：Hemosplit,Carbothane,AshSplit,Cannon等•单腔带涤纶套的双导管(Twosinglelumencatheters)：主要有Tesio,Tandem-Cath，Canaud,Bio-Flex等带涤纶套双腔留置导管撕裂型双腔涤纶套导管血管通路实践指南（CPG）2006年更新，该部分包括8项•制作永久性血透通路的病人准备•血管通路的选择及制作•自体内瘘和移植血管通路的穿刺及导管的使用•血管通路失功的检查检测和诊断性实验•自体内瘘并发症的处理•移植内瘘并发症的处理•留置导管并发症的处理•临床结果的目标CPG-2血管通路的选择•自体动静脉内瘘为第一选择•其次为移植血管内瘘•再次为带Cuff的中心静脉插管•临时导管只用于急性透析和住院患者短期留置•考虑用作永久通路的长期导管要求达到理想的血流量•长期导管的最佳插入部位是右颈内静脉，其他入路考虑右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉锁骨下静脉、股静脉和跨腰静脉及肝静脉进入下腔静脉。中心静脉导管尖的位置最好有影像学定位。二、长期中心静脉插管并发症的防治中心静脉插管的并发症•急性并发症：插管过程中或术后短期内出现•慢性并发症：导管已能正常使用，透析过程中出现导管功能不良导管相关感染（一）导管功能不良导管功能不良•1.定义在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析。导管功能不良2、导管功能不良的原因•早期，机械因素位置不好，扭曲，纤维鞘形成Covidien|2020年2月8日星期六|Confidential20|Tiplocation左锁骨下留置长期导管移位:原来导管顶端向下，移位的导管尖端向后，并上移动。本例患者的左头壁静脉走行变异。导管血流量不佳的常见原因之一：导管打折；手术纠正导管的弧度可以使导管功能恢复良好导管功能不良2、导管功能不良的原因•晚期，血栓形成导管内血栓，导管周围血栓，右心房血栓Covidien|2020年2月8日星期六|Confidential24|导管内血栓形成Covidien|2020年2月8日星期六|Confidential25|BallthrombusremovedwithcatheterCovidien|2020年2月8日星期六|Confidential26|Covidien|2020年2月8日星期六|Confidential27|Covidien|2020年2月8日星期六|Confidential28|导管周围血栓形成Covidien|2020年2月8日星期六|Confidential29|InflowtipoccludedCovidien|2020年2月8日星期六|Confidential30|InflowtipoccludedCovidien|2020年2月8日星期六|Confidential31|Bothtipsoccluded导管功能不良2、导管功能不良的原因•晚期，静脉狭窄上腔静脉、颈静脉锁骨下静脉狭窄CTA:右侧颈内静脉较左侧明显细小，下行至T1水平明显狭窄，呈条索状。未见左侧头臂静脉。该患者同时伴有先天血管畸形：左侧颈静脉直接下行至右房或下腔静脉。上腔狭窄锁骨下狭窄背静脉等侧支广泛形成导管功能不良3、导管功能不良的处理(1)调整位置：旋转导管（只能用于新植入的长期管，通常2周）改变病人体位动静脉反接•测定再循环10%-15%导管功能不良3、导管功能不良的处理(2)溶栓：K/DOQI：尿激酶5000IU/ml，根据管腔容量，缓慢注入管腔每10分钟注入生理盐水0.3ml，共2次抽吸导管必要时重复以上步骤•上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管导管功能不良3、导管功能不良的处理•其他的溶栓方法Webb：尿激酶25000U/48ml生理盐水，4ml/h经每只透析导管缓慢注入Sbrivastava：尿激酶5000U/ml保留1h，仍不通畅，保留24hPaulsen：组织纤溶酶原复合物2mg/2ml，保留整个管腔至少1h长期导管血栓治疗PC血栓尿激酶溶栓失败导管造影拍片纤维蛋白鞘导管位置异常引导钢丝更换导管腔内血栓连续6h导管内滴尿激酶剥离器剥离血栓摘除术导管移位调整导管位置导管功能不良4、导管功能不良的预防•血液浓缩的控制•正确封管•预防性溶栓？（二）导管相关感染导管相关感染1、血管内导管相关感染的概念•（1）导管病原菌定植（cathetercolonization）：导管头部、皮下部分或导管街头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（15菌落形成单位（ColonyFormingUnit，CFU））。•（2）出口部位感染（exit-siteinfection）：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。导管相关感染1、血管内导管相关感染的概念•（3）隧道感染（tunnelinfection）：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。长期导管隧道感染导管相关感染1、血管内导管相关感染的概念•（4）导管相关血行感染（catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI）：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。•导管类型,临时长期置管内瘘•导管部位•留置时间•置管的局部因素-卫生习惯、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄菌等。•全身因素-免疫抑制状态、有无糖尿病及低蛋白血症和高铁蛋白血症等中心静脉留置导管感染的危险因素导管相关感染2、导管相关血行感染的诊断•临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤和置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得性心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状，拔除可疑导管后体温恢复正常—间接证据导管相关感染2、导管相关血行感染的诊断•确诊标准：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：•A：有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥1000CFU），同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；•B：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；导管相关感染•C：从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时；•D：外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。导管相关感染3、导管相关感染的处理（1）导管的处理•保留导管•原位导丝更换导管•拔除导管，更换位置重新置管导管相关感染3、导管相关感染的处理（2）抗菌药物治疗•经验性抗菌药物治疗•目标性抗菌药物治疗•导管相关血行感染严重并发症的处理感染并发症治疗原则长期导管感染复杂的感染非复杂性长期导管感染隧道感染,皮下Port感染感染性血栓心内膜炎骨髓炎拔除导管和Port抗生素治疗10-14天拔除导管和Port，抗生素治疗4-6周，骨髓炎治疗6-8周MermelALetal.ClinInfectDis;2001,32:1249-1272……非复杂性长期导管感染凝固酶阴性的葡萄球菌感染金葡菌感染G-的杆菌感染霉菌感染1.保留导管，全身应用抗菌素7天，抗菌素封管10-14天；2.如果临床症状恶化，持续败血症或反复发作，拔除导管，1.拔除导管和Port并抗生素治疗14天，2.管内抗菌素滴注和抗菌素封管14天；3.如果临床症状恶化，持续败血症或反复发作，拔除导管，1.拔除导管和Port并抗生素治疗14天，2.管内抗菌素滴注和抗菌素封管14天；3.如治疗效果无反应，持续败血症或反复发作，拔除导管，1.拔除导管和Port并抗霉菌治疗，延续至血培养阴性14天；MermelALetal.ClinInfectDis;2001,32:1249-1272感染并发症治疗原则1）导管操作必须由受过专业训练的工作人员实行2）导管出口应认真检查，每次透析必须更换敷料纱布3）所有操作过程，包括导管帽和导管敷料更换，病人应当戴口罩或面罩，工作人员必须戴口罩或面罩及消毒手套减少导管相关性血路感染的措施导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会，应做到：(1)导管接头和血路接头，必须用碘氟消毒(2)导管腔不要开放置于空气中，应盖帽子或接注射器(3)导管腔必须保持无菌留置导管使用期间减少导管相关性血路感染的措施带涤纶套导管患者洗澡时，可以使用特殊的贴膜封管液减少导管感染•46.7%枸橼酸钠•庆大霉素•头孢唑啉•minocycline•Taurolidine•70%乙醇Dogra,JASN2002MeIntyreKI2004Norietal.AJKD.2006AllonCID2003Dannenberg,J.PediarHemotolOncol2003三、血液透析再循环通路再循环心肺再循环再循环•动静脉内瘘：心肺再循环+通路再循环•长期留置导管：仅有通路再循环•经过净化的部分血流不经过全身组织，再次随心输出量(C0)回到通路的动脉端进入体外循环(Q)，这一通路的血流量(Q)与心输出量的比值(Q／co)被定义为心肺再循环心肺再循环•即血液从静脉端向动脉端逆向流动，这部分净化过的逆流血流量构成了通路再循环通路再循环再循环的测定•超声稀释法•高渗葡萄糖监测法•尿素测试法（金标准）•血液温度监测法超声稀释法•生理盐水作为指示剂•血液透析监护仪(美国TransoniCSystem公司，HD02)利用血液稀释引起的超声速度的衰减，监测通路和体外循环的血流量，同时显示再循环值。高渗葡萄糖监测法•在体外循环血流量为300ml/min时，采集动脉管路血液，以测定葡萄糖的底线浓度(A)•在Q