如意金黄散的临床应用2015.10.13

如意金黄散的临床应用禤国维2015.10.13如意金黄散初见于明代陈实功编著的《外科正宗》，后载于清代《医宗金鉴·外科心法要诀》中，列为肿疡敷贴类首方。组成：天花粉（上白）10斤（5，000克），黄柏(色重者)、大黄、姜黄、白芷各5斤（2，500克），紫厚朴、陈皮、甘草、苍术、天南星各2斤（1，000克）。将上药切碎晒干、共研极细末即成。因其方中大多数药的色泽均为金黄色，又显效，故称如意金黄散。如陈实功所说：“治痈疽、发背、诸般疔肿、跌打损伤、湿痰流毒、大头时肿、漆疮、火丹、风热天泡、肌肤赤肿、干湿脚气、妇女乳痈、小儿丹毒，凡外科一切诸般顽恶肿毒，随手用之，无不应效，诚为疮家良便方也。”在其引调法上又说：“凡遇红赤肿痛、发热未成脓者，及夏月火令时，俱用茶汤同蜜调敷；如微热微肿，及大疮已成，欲作脓者，俱用葱汤同蜜调敷；如漫肿无头，皮色不变，湿痰流毒、附骨痈疽、鹤膝风症等病，俱用葱酒煎调；如风热恶毒所生，患必皮肤亢热，红色光亮，形状走不定者，俱用蜜水调敷；如天泡、火丹、赤游丹、黄水漆疮、恶血攻注等症，俱用大蓝根叶捣汁调敷，加蜜亦可；汤泼火烧，皮肤发烂，麻油调敷。具此诸引理取寒热温凉制之。”说明不论属阳、属半阴半阳、属阴以致肿疡初起、化脓、溃后外科病症均能应用，疗效较好。方解如意金黄散方中大黄苦寒泻热毒，破积滞，行瘀血。黄柏苦寒清热燥湿，泻火解毒。天花粉甘苦酸，润燥排脓消肿。天南星苦辛温有毒，燥湿化痰、消肿散结。陈皮辛苦温，理气调中、燥湿化痰。厚朴苦辛温，燥湿化痰行气。苍术辛苦温，健脾燥湿、解郁辟秽。姜黄辛苦温，破血行气止痛，散瘀化痰消肿的作用。从方中可以看出其主要有３组药：第１组为苦寒解毒的大黄、黄柏，为君药第２组为燥湿化痰行气药，如天南星、陈皮、厚朴，破血行气药，如姜黄，共为臣药；第３组为辛温祛风燥湿、消肿止痛药，如白芷，为使药；全方共奏清热解毒、消肿止痛、理气活血之功效[1]。[1]周霞，孟娣娟．如意金黄散外敷治疗化疗性静脉炎疗效的研究进展[J].全科护理，2011,9(10):2612-2614.药理现代药理学研究表明，如意金黄散具有改善局部血液循环，减少药物引起的继发性损伤和局部水肿情况，还具有保护血管内皮细胞、迅速恢复血管弹性等特点，另外还可以激活巨噬细胞，达到抗菌的作用[2]。[2]越洪武,金枝.如意金黄散黑膏药制备工艺改进及临床疗效观察[J].中成药，1995，17(8)：46．实验实验研究方面，吴颖秀[3]通过观察如意金黄散酊剂对家兔早期浅表皮肤感染的抑制作用，实验证实其能够在家兔皮肤感染早期迅速控制炎性反应降低肿瘤坏死因子、白细胞介素-10表达水平，有效缩短感染周期，避免感染进一步扩散。毛平等[4]通过实验证实如意金黄浸膏对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌均有不同程度的抑菌作用，对金黄色葡萄球菌的抑菌作用尤为显著：贴膏对醋酸引起的小鼠扭体反应有明显的抑制作用，能提高小鼠痛阈潜伏期并可抑制醋酸引起的小鼠毛细血管通透性的增高。如意金黄贴膏具有消肿止痛作用，与如意金黄散作用相同。[3]吴颖秀.如意金黄散控制早期浅表皮肤感染的基础研究[J].中国中医药现代远程教育，2013,11（9）：141-143.[4]毛平,夏卉莉.如意金黄贴膏与如意金黄散消肿止痛功效的比较研究[J].中国实验方剂学杂志，2004，10(5)：46-48.临床应用如意金黄散的现代临床应用越来越广泛，内外妇儿疾患均可，如可用于治疗流行性腮腺炎、风湿性关节炎、静脉炎、脸腺炎、阴道炎、盆腔炎、慢性前列腺炎、癌肿疼痛、脘腹痛、跌打损伤、乳腺增生、重度褥疮、痔疮、内痔便血、黄水疮、丹毒、疥疮、小儿脐疮、鼻疖、带状疱疹、脂溢性皮炎、斑秃、痤疮、冻疮、水火烫伤、毒蛇咬伤肢肿等。如黄有彬[5]用如意金黄散治疗脂溢性皮炎30例，治愈26例，好转4例；治疗痤疮52例，近期治痊愈4l例好转11例，复发者继续治疗仍然有效；治疗冻疮23例，全治治愈，第2年仅有少数复发，再用再效；治疗带状疱疹58例，5d～10d全部治愈，很少发生后遗症。[5]黄有彬.如意金黄散活用举隅[J].中医外治杂志.2012,21（1）：61-62.临床资料68例中，男43例;女25例。年龄5～15岁10例;16～25岁者15例；26～35岁者28例；36～45岁者12例；45岁以上者3例。最小5岁，最大76岁。病种：丹毒15例，乳痈20例，颈痈6例，臀痈4例，有头痈10例，手足疔疮13例。疗效观察68例不同的病种通过外敷如意金黄散，配合中药内服，均于5～20天内，症消肿退，或溃口愈合而愈。其中以初起的效果最好，且治疗时间短。体会（一）关于主治方中花粉、黄柏、大黄、甘草清热解毒、泻火消肿；姜黄、白芷活血、祛风、止疼；天南星、厚朴、陈皮、苍术行气、去湿、化痰。互相配合，有清热解毒、消肿止痛之功效。对急性、阳性、化脓性的皮肤外科疾患，特别是病变向周围组织扩展，引起周围组织广泛充血水肿、局部有红肿热痛之炎性症状者疗效较好。它能使阳性肿疡初起得以消散；化脓时则使其局限；溃破后以束其根盘，截其余毒；对新鲜的跌仆损伤，有较明显的消肿止痛作用。对漫肿无头，皮色不变，湿痰流毒，附骨痈疽，鹤膝风症等之阴寒病证，其疗效就比不上冲和膏、阳和解凝膏。其实《外科正宗》、《医宗金鉴·外科心法要诀》中，亦无用此，治疗附骨疽、鹤膝风的例子。体会（二）关于收贮《外科正宗》提到磁瓶收贮，勿令泄气，这是关于该药疗效的重要问题。笔者曾遇到一例丹毒患者、在门诊敷用此药，疗效显著，第二天收住院治疗。继续敷用此药，但效果欠佳，以后再领用新配制的此药，效果又显著。究其原因，门诊所用的是用密封的玻璃瓶贮放的，而病房则是放置较久，且存放于无盖的贮槽中。因此散大多药物，均含有挥发性物质，如贮放太久、不密封就会挥发，因而疗效明显降低。故配用此药散，一次不宜过多，且制好后，应注意密封收贮。体会（三）关于引调法《外科正宗》中阐述较为详尽。体现中药治病，不单在内服药方面要认真注意辨证施治，就是在外用药方面也要严格遵守这一原则，才能取得较好的疗效。根据前述之引调法，结合临床实践，大概可归纳为：1.用新鲜植物或其汁液调敷：如马齿苋、大青叶、丝瓜叶、苦瓜、仙人掌、芙蓉叶等等。捣烂或榨汁和本散适量调敷。其优点为清凉感明显，消肿止痛较快。适用于皮肤炎症有红、肿、热、痛之痈、有头疽、疔、疖、丹毒、无名肿毒、毒虫咬伤等症。2.用蜂蜜与水调敷：其优点为敷上后，柔润舒适，保持时间较久，不易干燥。适用于如意金黄散的各种适应证。3.用麻油调敷：适用于一、二度烫伤。4.用酒调敷：适用于跌仆损伤。5.用绿茶汤调敷：适用于毒虫咬伤及如意金黄散的其他适应证。6.用南天仙子与水调敷：特别是适用于头面部难于敷贴敷料的部位的皮肤炎症，如痈、有头疽、疔、疖、丹毒、无名肿毒等。因其本身有一定的粘附作用，可以不加敷料固定。7.用凡士林调成15～20%的软膏：适用于如意金黄散的各种适应证。但作用较缓慢。体会（四）关于调敷方式敷此药散一般宜中间留一孔。特别对于那种红、肿、热、痛明显的皮肤疮疡，使其易于消散或局限或穿溃，以提高疗效。举例例一：张××，女，25岁，干部，1982年6月8日初诊。病者左足有足癣，近日痒甚，曾搔破。前天夜里觉足背疼痛，昨痛处出现红肿，全身有发热、畏寒、不欲食等。检查：体温38.5℃，右足背有8×6厘米大小的水肿性红斑，边界清楚，高于皮面，其上由少量水疱，局部灼热，触痛明显，该侧腹股沟淋巴结肿大、压痛，舌质稍红、苔略黄腻，脉弦数。诊为丹毒。处理：内服大青叶、蒲公英、银花、地丁草、生薏仁各30克，野菊、赤芍、生地、黄柏各15克，牛膝10克，甘草6克。水煎服，每日一剂。外用如意金黄散水蜜调散、每日换药二次。用药二天后，热退，局部红肿消减、痛止。接上法再治疗四天而愈。举例例二：王××，男，32岁，工人。1982年7月12日初诊。一周前，左臀部出现痒痛，继而疼痛日渐加重，行坐不便而来就诊。检查：体温38.8℃，左侧臀部红肿范围8×5厘米；局部灼热、压痛。用注射器抽吸，有少量脓液。左侧腹股沟淋巴结肿大、压痛。舌质红、苔黄腻，脉滑数。诊为臀痈（臀部蜂窝织炎）。处理：原准备给予切开排脓，但病者拒绝故改为内服银花、地丁草、生薏仁各30克，花粉、野菊、赤芍、黄芩各15克、白芷、皂角刺各8克、甘草6克。水煎服，每日一剂。外用如意金黄散水蜜调敷，每日二次。用药三天后，热退、局部肿痛消减。继续按原法处理，治疗10天而愈。举例例三：赵×，男，53岁，农民，1982年10月12日初诊。10多天前，左背部出现米粒大肿物，稍痒痛，三天后，肿块渐见增大，痛剧。在当地经中西药等处理，并请仍继续发展。检查：体温38℃，左背部有红色肿块，约12×10厘米，中间疮头已溃，但脓栓阻塞，脓流不畅，平塌不高、压痛。该侧淋巴结肿大、压痛。舌质淡红、苔薄白，脉弦略细数。诊为由头疽（痈）。处理：内服生黄芪、银花、杭菊花、蒲公英、茯苓、生薏仁各15克，当归、皂角刺各9克，甘草6克。水煎服，每日一剂。外用少量红升丹撒于已溃之疮头处，周围红肿处围敷金黄散水蜜。每日换药二次。第二天肿势开始局限，以后多个脓头溃破，脓流畅。经6天处理，脓基本排尽。改用如意金黄膏外敷，半月而愈。存在问题如意金黄散外敷具有渗透性好、见效迅速、使用方便，无副作用等优点。但如意金黄散是纯生药粉制剂，未经灭菌处理，产品在生产及贮藏过程中常常发现有超过规定范围的细菌、霉菌。且散剂在使用时须用酒或醋或植物油调成外用敷膏，存在着沾污衣服，换洗不便和无法携带等不足，给病家带来诸多不便。改进措施许多学者通过现代科学技术把如意金黄散做成各种剂型，如乳膏剂、膜剂、巴布剂等。如毛平等[4]运用国内首创的新型贴膏剂技术，将原散剂研制成了当前国际较为流行的树脂胶。树脂膏新剂型既克服了原散剂使用的不便之处，又保存了原散剂的消肿止痛功效，并具有贴着舒适，对皮肤无刺激、无过敏反应。[4]毛平,夏卉莉.如意金黄贴膏与如意金黄散消肿止痛功效的比较研究[J].中国实验方剂学杂志，2004，10(5)：46-48.透皮作用多年来，历代医家对如意金黄散在临床的应用进行了大量的观察并取得了很好的效果，外用如意金黄散的透皮吸收效果很好，但其并无类似薄荷、龙脑、冰片及含有各种挥发油的透皮药，王红[6]从药物组成、其中的辛温药及配伍探讨其起透皮作用的药物，推测其辛温的药味和量都大，可能取配伍中苦寒之用佐以辛温之药达到温散走窜的促渗作用，从这点看其辛温之性为其透皮系统。亦或是整体的合理配方，既能达到治病作用又能渗透人内，从局部影响全身的作用呢?故探讨有关中药之间的相互促渗作用，将为中药外用剂型的改革及提高临床疗效起很好的推动作用。而以最大限度提取其有效成分，从而促进局部吸收也是提高疗效的重要手段。[6]王红.浅析如意金黄散(膏)的透皮系统[J].天津中医药,2005,22(1):57-58.