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职工互助保障成都市总工会资产监管部中国职工保险互助会成都办事处一、介绍相关保险知识二、职工互助保障计划介绍三、经费渠道一、介绍相关保险知识（一）社会保险（二）商业保险（三）职工互助保险职工互助保险也称相互保险。它是基本医疗保险的重要补充，起着拾遗补缺的作用。它的目的是通过互助，实现互利，达到互济。它倡导着中国工人阶级互助互济、团结友爱的精神。既有社会保险的非盈利性，又具有商业保险的自愿性。国际工会建立的互助互济保险事业一、德国工会大众救济保险企业集团二、北欧五国工会的失业补充保险三、日本工人的互助保险组织：全劳济四、新加坡英康保险等职工互助保险与社会保险、商业保险有何相同点和不同点？相同点生活保障的措施转嫁风险的机制不同点第一、法律认可不同：•社会保险：政府开办的事业法人，具有垄断性；•商业保险：工商登记的企业法人，具有竞争性和盈利性；•互助保险：民政部登记的社团法人，具有互助性。第二、参保的要求不同：•社会保险:是强制实施的法定保险，一般由政府通过行政或经济手段强制推行。•商业保险:完全是一种个人的自愿行为。•互助保险:由工会牵头有组织的自愿行为。第三、经营的目不同：•社会保险：公益的非盈利性，国务院明确规定社保机构的工作人员的经费全部由财政负担。•商业保险：具有盈利性，商保是用投保人缴纳的保险费进行投资运营，盈利所得一部分归被保险人，一部分在保险公司中进行分配。•互助保险：不以盈利为目的，把最大利益让给职工，以为职工群众服务作为自己的社会目标。1993年中华全国总工会为了适应社会主义市场经济发展需要，协助党和政府做好民生工作，借鉴国外工会开展职工互助保障活动的经验，成立了中国职工保险互助会（简称总会）。2008年中国职工保险互助会经民政部、国家税务总局批准获得非盈利组织资格认定。职工互助保障•职工互助互济保障活动对于维护职工权益，为职工服务具有重要的意义，深受职工欢迎。这项活动涉及众多参加职工的切身利益，具有业务性强、经营管理难度大的特点。为了防范风险，保证这项事业稳妥、健康地发展，全总已明确对全国工会系统开展的医疗互助、大病互助和意外伤害互助（包括正在进行整改的互助保险）等互助互济保障活动，由全总资产监督管理部负责监督管理。-----《中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》（总工办发[2007]17号）职工互助保障宗旨是：适应社会主义市场经济发展需要，促进社会保障事业改革，更好地维护职工群众的基本经济利益。主要任务是：在全国范围内开展与职工生、老、病、死、伤、残或意外灾害、伤害等有关的互助保障业务。职工互助保障的特征1、会员制：职工参加互助互济保障活动后成为中国职工保险互助会的会员。2、保障性：指保障会员的意外、疾病等待遇。会员参加多项保障计划后，其享受的保障待遇互不抵扣。3、互助性：利用参加会员的合力，帮助某个遇到风险的会员，互助互济，满足急需。是工会开展的互助互济活动，不以盈利为目的。坚持基本平衡，略有结余的原则。4、非强制性：由用人单位工会组织工会会员自愿参加。5、福利性：低收费，高保障。２００９年３月１７日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。中国工会第十六次代表大会上，全总主席李建国同志要求各级工会组织要维护好“医疗互助”这个工会品牌。目前全国有38个办事处，2016年与2015年全国互助保障情况比较：年度参加人次享受互助金互助金金额人均受益20161345万36万人次4.08亿元1133元20151211万32万人次3.34亿元1043元成都市总工会于1995年6月开展了职工互助保障活动，全称为中国职工保险互助会成都办事处。主要业务范围：在总会和成都市总的领导下，在成都地区工会系统中开展职工互助保障活动的咨询、服务工作。目前主要开设的保障计划有：《在职职工住院医疗综合互助保障计划》、《在职职工意外伤害互助保障计划》和《在职女职工特殊疾病互助保障计划》。2017年3月1日正式推出《在职职工重大疾病互助保障计划》。2015年和2016年成都互助保障的情况比较表年份基层单位数参加会员人次享受互助金人次互助金金额人均受益20166517个65.6164万34440人3597.4722万1045元20155867个64.7838万37580人3697.6976万984元2015年和2016年重大疾病互助金给付情况比较表年份重大疾病女职工特殊疾病人次金额人均受益人次金额人均受益2016573人672.24万元11732元147人161.12万10961元2015451人530.22万元11757元120人139.58万11632元开展多种形式的帮贫扶困救助活动：一、救助、慰问活动及爱心助学活动：2011年至2016年，办事处为1788人次的会员支付各类救助金、慰问金249.12万元。二、年度的爱心救助活动：2012年至2016年，办事处为11866人次的会员及会员直系亲属（限配偶和子女）支付爱心救助金1254.2171万元。•互助保障工作是新时期工会工作突出维护职能，在工作内容和活动方式上的新探索。它适应了职工群众在医疗制度改革条件下的新要求。•（从务虚——务实，从政治上维护——经济上维护。）在经济上维护职工利益是工人运动，工会工作国际化趋势。二、保障计划介绍第一类为疾病类互助保障计划（有观察期）一、医疗类保障计划—与是否参加基本医疗保险有关《在职职工住院医疗综合互助保障计划》（医疗综合计划）二、重大疾病类保障计划—与是否参加基本医疗保险无关《在职职工重大疾病互助保障计划》（重疾计划）《在职女职工特殊疾病互助保障计划》（女工计划）职工互助保障计划分类第二类为非疾病类互助保障计划（无观察期）—与是否参加基本医疗保险无关《在职职工意外伤害互助保障计划》（意外计划）职工互助保障计划分类（一）《在职职工住院医疗综合互助保障计划》（住院+重大疾病）在职职工住院医疗综合互助保障计划未正式办理退休手续的、并且参加城镇职工基本医疗保险的单位在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工）。参加对象在职职工住院医疗综合互助保障计划保障期限一年参加比例500人以下的单位，最低参保比例为单位参加基本医保人数的80%；500人以上，最低参保比例为70%；少于100人的单位参保比例须达到100%。在职职工住院医疗综合互助保障计划会费标准：100元/年在职职工住院医疗综合互助保障计划住院医疗保障：生病住院特殊疾病门诊家庭病床因私意外十五类重大疾病在职职工住院医疗综合互助保障计划保障范围1.急性心肌梗塞、2.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）、3.恶性肿瘤、4.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、5.重大器官移植术或造血干细胞移植术、6.白血病、7.良性脑肿瘤、8.严重烧（烫）伤、9.瘫痪、10.多个肢体缺失、11.严重运动神经元病、12.双目失明、13.语言能力丧失、14.重症帕金森病、15.严重阿尔茨海默病、16.心脏瓣膜移植术、17.系统性红斑狼疮、18.急性或亚急性重症肝炎、19.慢性肝功能衰竭失代偿期、20.严重重症肌无力、21.严重多发性硬化症、22.深度昏迷、23.双耳失聪、24.严重原发性肺动脉高压、25.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、26.脑中风后遗症、27.严重脑损伤、28.重型再生障碍性贫血、29.主动脉手术、30.系统性硬化病（硬皮病）。在职职工住院医疗综合互助保障计划三十类重大疾病医疗观察期住院医疗观察期：30天重大疾病观察期：90天在职职工住院医疗综合互助保障计划在职职工住院医疗综合互助保障计划保障待遇内容住院医疗综合计划（27000元/年）住院医疗保障（15000元/年）重大疾病保障(12000元/年)起付标准首次住院按60%报销第二次住院按30%报销最高支付限额以下（含最高支付限额），基本医疗保险报销后剩余比例的费用，首次住院按60%报销，第二次住院按30%报销。参保30日后（不含30日）90日内（含本数）首次患重大疾病可得慰问金1000元；参保90日（不含90日）后，首次患重大疾病可得12000元的互助金。报销住院医疗费用重大疾病保障会员在住院治疗结束后，医保局或医院结算单开出之日起三个月内向办事处提出申请。自患重大疾病之日起一年内向办事处提出申请在职职工住院医疗综合互助保障计划给付（报销）申请时限基本医疗保险的相关知识在职职工住院医疗综合互助保障计划起付标准（又称门槛费）指参保人员患病住院治疗后，其医疗费用统筹基金支付时首先由个人负担的费用标准，也称“门槛费”。在职职工住院医疗综合互助保障计划成都市基本医疗保险制度规定：统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)160元，市外转诊起付标准为2000元。在职职工住院医疗综合互助保障计划社保统筹基金最高支付限额（封顶线）一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。2015年成都市职工平均工资为57480元，即2015年度医疗保险的最高支付标准为：57480×6=344880元。在职职工住院医疗综合互助保障计划社保报销的比例三级医院85％；二级医院90％；一级医院92％；与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95％。在职职工住院医疗综合互助保障计划案例：住院医疗综合计划赔付案例•某男，因患鼻咽恶性肿瘤在三级医院入院治疗，住院42天，总费用73111.06元，个人自付费用为10314.34元，社保报销比例为85%，基本医疗已报销53377.21元。•1、住院医疗互助金：•（1）起付标准：800×60%=480元；•（2）符合基本医疗保险范围的个人承担自付部分的费用：•（73111.06-10314.34-53377.21）×60%•=(62796.72-53377.21)×60%=9419.5×60%=5652元；•2、重大疾病互助金：12000元。•合计：480+5652+12000=18132元。在职职工住院医疗综合互助保障计划2013年和2016年患重大疾病情况在职职工住院医疗综合互助保障计划重疾名称2013201420152016合计排位人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额恶性肿瘤119117.5321368.72360418.84511598.94131115041良性脑肿瘤21.31315.61821.61113.24451.72急性心肌梗塞11.256101215183137.23重大器官移植术或造血干细胞移植术11.21514.75678.42830.34白血病32.567.289.678.42427.75终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）11.233.65677.31618.16《在职职工住院医疗综合互助保障计划》重大疾病赔付情况前三的病种依次为：恶性肿瘤（88.88%）、颅内原发肿瘤（占2.98%）、急性心肌梗塞（占2.1%）。其中恶性肿瘤赔付前六的病种依次为：甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、肠癌、肝癌、鼻咽癌和胃癌。在职职工住院医疗综合互助保障计划申领互助金需提供的资料•1.会员身份证原件，复印件；•2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件；•3.出院证原件，复印件；•4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件；•5.费用明细清单原件、复印件；•6.受益会员本人银行卡复印件；•7.其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（2）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。•8.申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。在职职工住院医疗综合互助保障计划住院费用报销的除外责任:•一、会员初次参加本计划时，自办