李德新中医基础理论讲稿10.2

李德新中医基础理论讲稿10.2李德新中医基础理论讲稿10.2发表者：赵东奇(访问人次：362)上面我们再一次强调学习五脏病机的重要性，同时又进一步强调，分清楚脏腑病机的基本概念，划清它们之间的内涵和外延的界限，既掌握病机一般的变化规律，同时又掌握每种病变的自身机制，它特殊的变化规律。在这个基础上掌握它的演变规律，自身的演变规律，我们举上一节，举肝（的）演变规律，讲的那是最集中代表的，除了自身的演变规律之外，还要掌握这一脏和其他脏腑之间的病理上的演变规律。那么从点到面，从局部到整体，用阴阳气血失调的观点来分析每一脏的病理演变趋势，达到这个程度才叫做真正把脏腑病机掌握了。这是一。还需要说明的，按照阴阳对立互根这个理论，气血表现为阴阳互根的理论，如果分析脏腑气血阴阳失调，应该是按这四字都出现在病机上。按照现行的脏腑病机的概念，肺，我们没讲肺阳虚，也没讲肺血虚，提出个问题给同学们去思考。肝，我强调是肝失疏泄的表现是肝气郁结，肝火上炎，而讲肝阴血不足，没讲肝阳虚，阴阳气血失调，没讲肝阳虚，那么这就是在中医理论当中，尤其是病机学当中没结的问题。尽管现在，在学术界在不断地讨论，来认识肺阳虚，来认识肝阳虚，但是至今尚难以对它的概念的内涵外延做出界限进行界定。上述这个肺血虚、肺阳虚及肝阳虚的发病机制，以及它在临床上指导意义，尚没有达到这个程度，我也没学习到这个程度，我承认有这个，而且也做过了研究，但是现在还达不到将我们上述讲的每个病机学概念能够说得非常清楚。我们讲现在所谓说得清楚，这个讲的每一句话、每个原理都和临床实践，1.解释实践那个病理现象，2.能够指导这种病理现象进行治疗，是统一起来。但是就肺血虚和肺阳虚、肝阳虚，现在还达不到那个程度，这也是我们的现行教材里面，无论是诊断学、病机学，这个概念很少提到，偶尔能在学术讨论上，在杂志上、文章上可以发表。那么，解释它们，解释上述肺血虚、肺阳虚和肝阳虚，解释它们的规律的时候，也有从它们的生理特点解释，也有从其他学说解释，但是我认为论据都不是太充分，也就是说，这个概念到现在界定得非常清楚，尚没有成熟到这个程度。给本科生教学还有个最基本要求，必须是把学术上，目前已经基本成熟的东西，而且得到学术共识者，方能在本科学生来讲，来讲述。刚才我提出这些概念，如果作为研究生教学，老师就可以充分展开探讨，把历代医家，中医文献上对这几个概念的不同的学派，不同的观点，他们的论点、论据给学生讲述清楚，但是不是本科生教学的内容。那么为什么在这提出这几个概念呢？同学们在本科生同学们听完课的时候也会提出这个问题。按照阴阳和谐、阴阳对称，它俩应该对称的，一阴一阳，按这样去分析病机的概念的时候就少了一些内容，那么这就是为什么出现这些差异。我相信随着中医理论研究的逐渐地往前发展，最后这些概念终要建立起来的。下面讲第二个部分，叫六腑病机。六腑病机的重点是胃，其他的内容作一般的了解就可以了。六腑的生理特点，六腑以通为用，传化物而不藏，因此六腑的病机特点就集中表现为传化物而不藏，气机通与不通畅。一、胆的病机。胆的病机特点八个字，胆失疏泄，痰热扰心。它的具体病理变化，（一）胆失疏泄。胆失疏泄决定于肝失疏泄，所以肝失疏泄影响了胆的疏泄功能，造成胆失疏泄。在这里面胆的病理变化，胆失疏泄主要是指胆汁排泄障碍，就是胆汁淤积。临床上这种病理现象表现为主要是黄疸。胆失疏泄在这里面讲胆汁排泄障碍，胆汁淤积，它表现为一个实证特征，肝胆湿热，或者肝胆寒湿，以湿热为多。将来同学们学习黄疸，湿热就是阳黄，寒湿就是阴黄，就是胆失疏泄以后形成的病理因子是湿，那么可以从热化，也可以从寒化，从热化就表现为阳黄，从寒化就表现为阴黄。（二）胆气不足。是个虚证，是胆主决断的功能低下，习惯上叫胆气不足，又称胆虚气怯，它的机制是胆主决断的功能低下，决断无力。它表现的病理表现特点，惊和悸，烦，不寐，就是心悸易惊，虚烦不寐，噩梦纷纭。这个临床表现我们解释它，虚烦不寐，噩梦纷纭，它可以是其他脏腑发生病理改变以后影响到心神了，那么用心悸易惊，用易惊来界定这个虚烦不寐，噩梦纷纭，责之于胆气不足，胆气虚怯，所以肝胆相乘，勇敢乃成，讲胆的勇怯，胆的功能决断上表现为勇怯，惊，悸，害怕，胆怯易惊。（三）这也是最有实用意义的，叫胆郁痰扰。胆气郁结，实际是肝气郁结。前面我们讲肝气郁结，痰气胶着，痰气胶结，就是气郁生痰。它俩一个机制，这个是胆气郁结失于疏泄而形成郁而生痰，这个痰和这个郁，最终痰和气交织在一起，郁而化热，轻者为痰热，甚者为痰火，由胆气的郁结形成的痰、热、火，作用到哪去了呢？实际还是胆主决断和人的神明有关，称作用于心。惊悸不宁，突出的特点，将来学习方剂学，温胆汤可以治睡不着觉，害怕，噩梦纷纭。将来学习内科学，不寐，或者少寐、失寐，用温胆汤来治疗，温胆汤那个立论的依据就是痰热扰心，或者痰火扰心，热象不明显就叫胆郁痰扰，有热，甚至热生火，转化为火，那就是痰热扰心或痰火扰心。正因为这样，温胆汤，还有一个，在此基础上，热象和火象明显的时候，还有一个黄连温胆汤。至于说火热用温，怎么叫温胆汤呢？将来同学们学习方剂学的时候老师给讲这个温字，老师讲是痰火扰心、痰热扰心，应该清，不能叫温胆汤，应该（叫）清胆汤，你为什么起个温胆汤，这个字很有学问，将来同学们在学习方剂学的时候老师再给讲。这节课到这里，休息。第66讲病机：脏腑病机——胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的病机奇恒之腑的病机上一节我们讲了六腑病机当中胆的病机，它的病机特点，胆失疏泄，痰热扰心。我们现在学习胃的病机。我们在学藏象学说的时候讲胃的生理功能，胃主受纳腐熟，而胃的气机升降特点，胃宜降则和，它的生理特性，喜润恶燥。因此胃的病机特点，主要表现为受纳腐熟功能异常和胃的气机失常，表现为胃失和降，甚者胃气上逆。二、我们讲胃的具体的病理变化。（一）胃气不足，又叫胃气虚。胃气不足是指胃气虚损，功能减退的一种病理变化。它表现为，1.胃受纳腐熟功能减退，不能纳，因此，这种病理现象表现的特征是胃纳不佳，常常我们用中医的术语，习称就两个字，叫纳呆，甚者不思饮食，就（是）没有食欲。2.表现为胃宜降则和的特性异常，胃失和降。胃失和降这种病理变化的特征表现为脘腹胀满，胃失和降不仅仅表现为气机有上的趋势，不降的趋势，还表现为气机失和，因此还会出现胃脘隐隐作痛。胃失和降进一步发展就会导致胃气上逆，应降反升，会出现嗳气，呃逆，恶心呕吐。这是胃气虚的基本病理变化。由于脾和胃的关系，所以胃气虚常常与脾气虚同见，最终形成脾胃气虚的病理改变。这就是为什么我们在习惯上常常讲脾气虚、脾胃气虚、胃气虚、脾胃气虚，在中医使用这么多术语，都在回答一个什么问题呢？脾胃的气虚，功能低下，常常是把它们用不同的符号来表达同一内容，出了这么多术语。习称脾虚又叫脾胃虚，胃气虚也称脾胃气虚，它的道理就在于此，我们现在应该严格区分开来。胃气虚可以累及脾，使脾气虚，最终形成脾胃气虚，脾胃气虚的病机和它们病理变化所表现的特征，与单纯的脾气虚和胃气虚是有差异的，所以应该把它们严格地区别开来，而不能当作一个术语来使用。（二）胃阳虚。胃阳虚又称胃虚寒，又称胃阳不足，是指胃阳虚气弱所引起的病理改变。它和胃气虚的差异就在于它有阳虚外寒的表现。它们相同的，1.受纳腐熟功能减退，都可以出现纳呆，不思食；2.可以表现为胃失和降，甚者胃气上逆。受纳腐熟功能减退和胃失和降乃至于胃气上逆，与胃气不足，胃气虚相同，它的病理变化机制。不同的是有明显的，不仅有气虚，而且还有明显的阳虚外寒的改变。那么，它的恶心呕吐，呕吐物要和胃气虚会有区别的，不仅有全身和局部的寒象，局部的也会有差异。这个同学们将来在证候学的时候进一步学习，分别对症状进行鉴别，这里面讲它的机制。胃阳虚多半由胃气虚发展而来，它和胃气虚的根本区别在于有明显的阳虚外寒的征象。胃阳虚就必然影响到脾阳，最终形成脾胃阳虚。脾胃阳虚和前面讲的脾胃气虚，同样的道理，我们习称脾阳虚也叫脾胃阳虚，胃阳虚也叫脾胃阳虚，仍然需要把三者的概念的界限，进一步来分清，界定起来。它不仅仅是个理论问题，而且重要的是个实践问题，应该把它区别开来。（三）胃阴虚。这是我们讲胃的病机里面的一个重点。所谓胃阴虚，是指胃的阴液亏损，功能失调的病理变化。它的病机特点是胃的阴液亏虚，虚而有热，纳熟功能减退，胃失和降。胃中阴液亏虚，导致阴液失养，所以会出现干，阴津亏少的特征，干，表现为口干，便结。胃阴虚多大便秘结，口燥，口干，这样一个特点，舌光红无苔，昨天讲脾的时候也讲到，它们共同的特点，表现为阴虚之极，将来学诊断的时候那个镜面舌，舌光红无苔。那么胃阴虚影响了胃的受纳腐熟功能，表现为受纳腐熟功能减退，它的特征除了纳呆，脘腹胀满，胀闷之外，胃阴虚的表现，虽然以大便秘结为主，这个秘结严重的程度就表现为状如羊屎。阴液亏损这个胃阴不足这个纳熟功能减退，不仅纳呆，脘腹胀闷，常常会有这个胀，饱而胀的特征，胃阴虚既感到饱，就像食积停留在胃内一样，有食积的感觉，而且胀，有饱胀的特征，它和胃气虚又有所区别。胃失和降，它的特点表现为泛恶干呕，就是泛泛欲恶，干呕，总觉得恶心，吐不出东西。纳熟功能减退，胃失和降，与胃阳虚和胃气虚它们有共同的机制，表现有所差异。那么胃阴虚最重要的特征，有典型的阴虚的改变，胃阴虚常常和脾阴虚同时发生，互为因果，最终形成了脾胃阴虚。这就是为什么在中医历代文献当中常常把脾胃阴虚、脾阴虚、胃阴虚混称的道理。由于脾胃的性质，生理特性不同，所以这三个概念必需严格界定开来。前面我们讲脾阴虚，从治疗上强调是用甘淡；那么胃阴虚，轻者，要用甘寒药物治疗，一个是淡，一个是寒，那么如果说脾胃阴虚都相同，那么既要用甘淡，又要用甘寒，所以把它们的概念要严格区分开来。胃阴虚，从它发生的原因来说，常常是由治疗失误所造成的，由医生治疗的结果造成胃阴虚的。这个人（是）胃阳虚，那就是温补胃阳是正确治疗，但是温热药物它既能够祛散寒邪，同时过度，过剂就可以损伤人体的阴液，所以治疗慢性胃炎，常常胃寒的慢性胃炎，温补，吃了很长时间，最后看患者的舌头发干，患者告诉你口干，舌头红了，那么有经验的医生立刻就会判断，胃阴已经损伤，这个时候就不能再用温胃阳的药物，而开始用滋补胃阴的药物来治疗。真正是在有热盛伤阴，和其他脏腑引起的阴液（亏损）造成的胃阴虚，与在治疗过程中处方遣药把握不当所造成的胃阴虚，以后者为多见，所以这也是需要我们注意的。前面讲保护胃气，根据胃的特性喜润恶燥的特点，即使有湿邪，寒湿也好，湿热也好，无论是用苦寒药物，或者是用温热药物，都要注意不损伤胃气，尤其注意不损伤胃阴。这就是当前现实，慢性胃炎和溃疡当中，表现为胃阴虚者是非常多见的。前面讲都是虚，胃的虚的病理变化。下面讲胃实的病理变化。（四）胃寒，也叫胃寒（实）。所谓胃寒，是指寒邪犯胃，阻遏了胃的气机所导致的病理变化。它的病机特点是胃中寒实，就是寒实犯胃，导致胃失和降，腐熟功能低下。寒为阴邪，阻遏气机，所以胃寒（实）它最重要的病理改变就是胃的气机阻滞，表现为胃脘疼痛。这个疼痛胃阳虚也可以出现，胃阳虚痛势较缓，甚至幽幽作痛；而胃寒（实），寒邪直中引起的胃的气机阻滞，一定是疼痛剧烈，不仅如此，寒邪犯胃还能够引起胃气机上逆而出现恶心呕吐，其中以气机阻滞表现的胃脘本身的气机阻滞不同而疼痛最为典型，是它的特征性的病理改变。胃寒（实）。（五）与胃寒（实）相对，有胃实热，我们又称之胃火，胃热，胃热炽盛。所谓胃热，胃火，是指胃中火热炽盛的实性病理变化。它的病机特点，1.胃中湿热积滞，2.胃失和降，3.受纳腐熟功能亢进。热邪炽盛也要影响胃的气机，使气机发生阻滞，因此，它和胃寒（实）一样，同样可以引起胃脘疼痛。但是它那个疼痛特点和胃寒（实）不同，胃寒（实）是冷痛，它是热痛，特点有烧灼样的感觉。腐熟功能亢进，是胃火盛。腐熟功能亢进，把它这个症状特点中医描绘成，典型的叫消谷善饥，就是消化得快，饿得快，表现为腐熟功能亢进。热邪阻滞于胃，影响胃的气机，表现为胃失和降，同样会出现嗳气，呃逆，恶心呕吐，与之不同的，与胃寒实、胃气虚、胃阳虚不同的，它突出特点，表现为口嗅，口中有嗅秽之气，这是它胃热本身特有的胃失和降的特征，就是口嗅。