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半月板病变的MR诊断上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科丁晓毅低场≠“低档”•对临床应用与科研兼容性需求的不同，目前低场设备大多配置在较基层的医院。•实际上，不论高、低场设备，其品质不仅取决于场强，还取决于：设计中的系统优化、操作者的理解和熟练程度同样是一个关健因素。•高、低场设备在功能上也是互补的，比如关节的运动成像、术中检查和介入操作导向等公认是低场设备的优势。场强的高与低不影响膝关节MR诊断的准确性•BarnettMJ.MRdiagnosisofinternalderangementsoftheknee:effectoffieldstrengthonefficacy.AJRAmJRoentgenol1993;161:115-118•RuttBK,LeeDH.TheimpactoffieldstrengthonimagequalityinMRI.JMagnResonImaging1996;6:57-62.•VelletAD,LeeDH,MunkPL,etal.Anteriorcruciateligamenttear:prospectiveevaluationofdiagnosticaccuracyofmiddle-andhigh-field-strengthMRimagingat1.5and0.5T.Radiology1995;197:826-830.•KerstingSommerhoffB,GerhardtP,GolderW,etal.MRIofthekneejoint:firstresultsofacomparisonof0.2-Tspecializedsystemand1.5-Thighfieldstrengthmagnet.RofoFortschrGebRontgenstrNeuenBildgebVerfahr1995;162:390-395•KerstingSommerhoffB,HofN,LenzM,GerhardtP.MRIofperipheraljointswithalow-fielddedicatedsystem:areliableandcost-effectivealternativetohigh-fieldunits?EurRadiol1996;6:561-565.•KladnyB,GluckertK,SwobodaB,BeyerW,WeselohG.Comparisonoflow-field(0.2Tesla)andhigh-field(1.5Tesla)magneticresonanceimagingofthekneejoint.ArchOrthopTraumaSurg1995;114:281-286.•ParizelPM,DijkstraHA,GeenenGP,etal.Low-fieldversushigh-fieldMRimagingoftheknee:acomparisonofsignalbehaviouranddiagnosticperformance.EurJRadiol1995;19:132-138.影响半月板、交叉韧带撕裂诊断的因素—场强？Radiology2003;226:837-848•20世纪80年代中期MR开始用于膝关节疾患诊断以后，诊断性关节镜就不应用了，除非有治疗目的。•高场强MR的安装、维护费用高，给低场强MR的普及带来了机遇，但低场强MR的诊断效果有什么差异吗？是否可以替代中、高场强MR？主要的内容•半月板的解剖和功能•半月板撕裂的临床病史和体征•半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂•半月板撕裂MR诊断的要点•半月板撕裂和其他结构损伤的关系•半月板MR诊断错误的原因•半月板手术处理•半月板再次撕裂的MR诊断•其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半月板退变、半月板囊肿膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法。膝关节MR检查的价值•在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1/4。•膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。•膝关节镜手术的最多见的骨科手术。•越来越多的骨科都意识到，膝关节手术前的MR检查是必不可少的。•MR对半月板撕裂诊断的准确率为90％－95％，对于交叉韧带诊断的准确率为95％－100％，膝关节的影像检查原则•Ｘ线平片是膝关节首选的检查方法。•CT是细微骨质异常首选的检查方法。•ＭＲ检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。•超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法。•膝关节手术以后，最好的检查方法是ＭＲ或ＣＴ关节造影检查。膝关节损伤ＭＲ诊断的原则•了解膝关节损伤的常见种类。•如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。•如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。•密切结合临床病史和体征半月板的解剖•内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接•内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽•外侧半月板为一2/3环形软骨（其C形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近半月板的解剖•由纤维软骨组成，切面呈三角形。•其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。•纤维走向分纵向和横向。纤维走向半月板的主要功能•帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有40％－70％的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。•在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。•内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。•由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。•内侧半月板更容易受大损伤。•半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。临床检查方法1.压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。3.强力过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。4.侧压试验膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。临床检查的价值•临床体检的敏感性：(半月板87%;前交叉韧带74%;后交叉韧带81%)特异性(半月板92%;前交叉韧带95%;后交叉韧带95%).•Lachman试验比抽屉试验的敏感性和特异性要高•对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性75%，但特异性低，只有27%；而McMurray试验的特异性是97%，敏感性是52%•MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检。半月板MR检查的目的•明确有无异常•明确是什么异常•明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位•帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后关键：扫描技术、诊断水平半月板MR检查序列的选择自旋回波序列（SE）：T1W,T2W和PD快速自旋回波序列（FSE）：T2W和PD梯度回波序列（GRE）：快速梯度回波序列FGRE三维傅里叶转换体积成像（3DFT）常用的序列：矢状面：T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制冠状面：T2WI横断面：T2WI特殊检查技术：放射状扫描：T2WIMR增强扫描：T1WI+脂肪抑制MR关节造影：直接关节造影、间接关节造影序列的选择原则•自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约10％左右）。•TE短的序列（T1WI和PD）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。•在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信／噪比和扫描的时间。GaryunB.Blackmon，AJR2005：184:1740-1743•在432个半月板中，传统的自旋回波序列发现170个撕裂，快速自旋回波序列仅发现128个撕裂，其敏感性分别是93%和80%,其中72个半月的诊断是不一致的(17%,p0.01)，因此提倡传统的自旋回波序列。传统的自旋回波序列快速自旋回波序列半月板内异常信号MRI分级A.0－Ⅲ级法：ReicherMA和Lotysch于1986年首先提出。B.八分法：0－Ⅷ级，Mesgarzadeb于1993年提出,认为更有利于半月板撕裂的诊断。0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。II级改变的临床病理联系•II级信号改变多见于半月板后角。（Meniscaltears:pathologiccorrelationwithMRimaging.Radiology1987;163:731-735）•II级信号改变对应的病理改变是：粘液变性，嗜酸性退变，疤痕，半月板钙化。•II级信号改变最多见与膝关节退变和骨关节炎的患者中，是膝关节退变的一个部分。III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面=半月板的撕裂.八分法•0型、Ⅰ型和Ⅱ型对应于上述的0级、Ⅰ级和Ⅱ级。•Ⅲ型：半月板异常变小•Ⅳ型：半月板截断•Ⅴ型：半月板内的高信号带达一侧关节面•Ⅵ型：半月板内的高信号带达双侧关节面•Ⅶ型：混合性信号增高半月板内的高信号•半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。•在20岁以下的无症状人群中，有1／4的人有半月板内高信号出现。•随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。•高信号的出现和体重及性别无关。•3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系•I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。•半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。半月板撕裂分类分类的意义•在进行半月板修补和切除术中，外科医生应该尽可能多地保留半月板组织，这有助于减轻随后的退变。•不同类型的撕裂，其治疗的措施不一样：纵向撕裂和斜型撕裂是可以修补的；水平型、放射状和混合型撕裂是不能修补的，需要部分切除半月板。•MR所示的撕裂类型对治疗方案的确定是很有帮助的。半月板撕裂的基本类型(a)纵向撕裂;(b)桶柄壮状撕裂;(c)放射状撕裂;(d)斜形撕裂斜行撕裂•MRI示Ⅲ级的高信号影方向胫骨平台成一定的角度（除了0及90度）•是最常见撕裂类型水平撕裂MRI示Ⅲ级高信号影的方向与胫骨平台平行，内缘达半月板的游离缘较少见，常与半月板囊肿同时出现水平撕裂半月板囊肿合并水平撕裂纵行撕裂MRI示其高信号的方向与半月板的长轴方向平行桶柄状撕裂为纵行撕裂的一个特殊类型是半月板发生纵行破裂后，其内侧片段发生移位，这移位的片段类似于桶柄，而未移位的外侧片段为桶，故称之为桶柄状破裂。桶柄状破裂多见于严重外伤的年轻患者发生在内侧半月板是外侧的三倍桶柄状破裂MRI表现半月板的宽度减小在冠面状上未见到与对侧半月板共同形成的蝶形表现，同时可见内移的半月板（柄）位于髁间窝，交叉韧带旁。矢状面显示残余的前角或后角变小或截断，信号有或无增高。桶柄状破裂MRI表现半月板前(后)角增宽双半月板前(后)角矢状面上出现双前或双后交叉韧带征半月板前角增宽（双前角）双后交叉韧带征双后交叉韧带征后角增宽上述的表现可以单独出现