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内蒙古自治区卫生厅关于印发2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案的通知（内卫医政字〔2011〕467号）各盟市卫生局，满洲里市、二连浩特市卫生局：为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）精神，落实2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作安排，卫生厅制定了《2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施，并将有关工作方案和工作情况及时报卫生厅医政处。联系人：吴进龙联系电话：0471-6957817二〇一一年五月十三日2011年全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案根据卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的工作部署，为认真做好2011年全区抗菌药物临床应用专项整治工作，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，依据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合自治区实际制定本工作方案。一、工作目标通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，查找并解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，为完善行之有效的抗菌药物临床应用管理措施和长效工作机制奠定基础。二、活动范围全区各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。三、组织管理卫生厅成立全区抗菌药物临床应用专项整治组织机构，负责制定全区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责全区抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促、指导全区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。盟市卫生行政部门对应成立抗菌药物临床应用专项整治组织机构，按照卫生部和自治区卫生厅统一部署和要求，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的督导检查工作，督促、指导本辖区内医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。医疗机构成立专门的整治工作机构，负责组织落实卫生部、自治区卫生厅和盟市卫生局的各项工作要求，制定本机构实施细则，并组织实施，落实抗菌药物临床合理应用各项指标。四、重点任务和要求（一）落实抗菌药物临床应用管理责任医疗机构进一步健全抗菌药物临床应用管理组织，建立和完善抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，围绕整治方案的各项工作任务，层层分解并落实责任制，卫生厅与三级医院负责人、盟市卫生局与二级医院负责人、医疗机构负责人与相关部门和临床科室负责人、临床科室负责与医务人员分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制工作任务，达到各项指标要求。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生厅将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，进行严格的评价考核。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查自治区卫生厅组织开展对全区二级以上公立医院药剂部门负责人基础调查工作集中培训，明确调查内容和调查方法，提出质量要求。医疗机构按照卫生厅的调查要求，对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，认真填写《自治区医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表》，调查的主要内容是：购入和使用抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系卫生厅组织对全区二级以上公立医院院感和临床微生物室相关负责人进行业务培训，明确院感和临床微生物室在抗菌药物临床应用管理中的职责与任务。医疗机构要设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度卫生厅修订《自治区抗菌药物临床应用分级管理规定》，对全区二级以上医院分管负责人、药事、医务等管理部门负责人进行培训，落实分级管理规定。医疗机构对临床医生进行培训、考核，合格后授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构在卫生部抗菌药物分级目录的框架内，结合实际制定本机构抗菌药物分级目录，明确并限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。（五）加强抗菌药物购用管理医疗机构要制定和完善抗菌药物采购制度，明确采购原则、流程及方法，要对本院抗菌药物目录进行全面梳理，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退；严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向卫生厅提出申请，并详细说明理由，由卫生厅核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内医疗机构要建立抗菌药物临床应用、细菌耐药预警机制和围手术期抗菌药物应用管理制度，将住院患者抗菌药物使用率控制在60%以内，门诊患者抗菌药物处方比例控制在20%以内，抗菌药物使用强度控制在40DDD（DDD，defineddailydoses，每日限定剂量）以内；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在30%以下；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制在24小时以内。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估自治区卫生厅建立医疗机构抗菌药物临床应用监测机制，利用信息化手段对全区医疗机构抗菌药物临床应用情况适时进行监测。医疗机构充分利用信息化手段，定期开展抗菌药物临床应用监测，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测卫生厅制定《自治区临床微生物标本检测和细菌耐药监测方案》，全区二级以上医院按照《方案》要求开展检测和监测工作，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率达到30%以上；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国和自治区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息和耐药菌分布及耐药情况等相关信息。（九）严格医师和药师资质管理卫生厅制定《自治区抗菌药物临床应用医师和药师资质管理办法》，规范资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。（十）落实抗菌药物处方点评制度医疗机构认真落实《医院处方点评管理规范（试行）》，建立本院处方点评制度，并与医师定期考核制度紧密结合。要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十一）建立自治区抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网自治区卫生厅建立全区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，监测中心设在自治区临床药事管理质控中心，与全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网互联互通，组织全区抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测业务培训，明确监测机构和责任人，落实监测工作任务；定期公布全区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，并适时提出改进和干预意见，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物。（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度卫生厅和盟市卫生局建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的医疗机构，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况卫生厅和盟市卫生局按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。（十四）建立抗菌药物临床应用管理定期例会制度卫生厅和盟市卫生局建立抗菌药物临床应用管理的定期例会制度，分析抗菌药物临床应用整治效果，交流工作经验，查找问题，研究提出干预措施，通报抗菌药物合理应用和改进情况。五、活动步骤（一）自查自纠阶段（2011年8月31日以前）医疗机构根据卫生行政部门的工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿于活动的始终。（二）督导检查阶段（2011年9月30日以前）1.专项检查。自治区卫生厅按照卫生部统一部署和要求，结合2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动组织开展全区医疗机构抗菌药物临床应用专项督导检查。2.重点抽查。卫生厅和盟市卫生局分别组织检查组对部分医疗机构，重点是二级以上医疗机构进行抽查和飞行检查。卫生厅、盟市卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。（三）总结交流阶段（2011年10月31日以前）各盟市卫生行政部门将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送自治区卫生厅，卫生厅组织召开专门会议，通报督导检查情况，部署2012年抗菌药物临床应用专项整治活动，向卫生部报送阶段性工作总结。发布部门：内蒙古自治区其他机构发布日期：2011年05月13日实施日期：2011年05月13日(地方法规)