念珠菌性外阴阴道病诊治新观念

念珠菌性外阴阴道病诊治新观念VVC（vulvavaginalcandidiasis）定义：是一种白念珠菌（candidaalbicans）过度生长导致的外阴阴道感染。RVVC定义:复发性VVC,每年发病≥4次（或半年≥2次）VVC或RVVC致病菌念珠菌主要为白念（目前不用“色”）白念属于真菌真菌:酵母菌（白念）霉菌（有菌丝）部分真菌为双相:一定条件下呈酵母菌相一定条件下呈霉菌相（长毛）白念:培养时为菌丝致病时为孢子也有菌丝念球菌共300种左右白念珠菌膜状念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠菌以上为致病菌念珠菌中白念占80%（78.1%）光滑念珠菌占9.2%光滑念珠菌为唯一不产生真（假）菌丝者酵母菌最适PH值为6-8（从孢子相转到菌丝相）念珠菌——人体正常菌群带菌率：消化道50%阴道20-30%咽部1-4%皮肤2%医院内病人及工作人员更高正常为孢子条件好为假菌丝致病性浅层感染:鹅口疮，尿布皮炎，口角炎，甲沟炎，龟头包皮炎深层感染:所有组织及器官，化疗后感染，白血病者静脉输液等。新生儿致病来源：产道VVC：为内源性感染（粘膜、内脏）目前认为VVC与其它真菌不同，不上行感染仅限于阴道（有争议）VVC或RVVC症状明显而化验未见菌丝应行培养，可能为光滑念珠菌引起（找芽孢）VVC是否归属STD？？？配偶治疗不能提高治愈率。VVC临床表现症状：痒，灼痛体征：干酪白带，充血光滑没有异常白带，不痒，主要为性交痛诊断临床症状体征直接镜检培养VVC流行病调查75%妇女一生至少有一次VVC40-50%妇女5年内感染过1次5-10%有RVVC10-20%正常妇女阴道内有酵母菌20-30%孕妇阴道内存在常见致病因素广谱抗菌素菌群紊乱糖尿病阴道糖元升高口服避孕药雌孕激素致PH升高妊娠免疫功能降低上皮糖元升高免疫力降低（HIV）饮食，卫生用具不当妊娠期VVC发病（1）发病率可达20-30%妊娠期VVC发病（2）1997年报告243名孕妇感染达56%早孕23.5%中孕22.6%晚孕18.1%全期2.1%VVC对母婴的影响症状影响生活增加孕期及产褥期感染的危险增加新生儿感染（鹅口疮，尿布皮炎）VVC（或RVVC）可谓病小危害大故引起多方面注意美国国际妇产科感染会议（2001.4）对多种生殖道感染：念珠菌，UU，CT，淋菌，滴虫，高危人群性工作者（253）令人吃惊的是：发病不高于正常说明避孕套优越口服甲硝唑治疗BV诱发VVCRVVC为多病因引起，如：治疗不彻底，肠道有菌等目前对RVVC用药不当4/5的VVC者直肠、肛门有菌，故主张口服抗真菌药对首次发病有效，不预防RVVC。RVVC与前臂经皮水丢失与体重有关仪器测定，患RVVC者皮肤水分丢失多（皮肤脆性上升）RVVC者，体重对照，糖耐量试验高于对照其它阴道炎，特别是BV的讨论（乳杆等噬菌体及干扰素）（从略）说明美国十分重视VVC及RVVC况且1998年关于性传播疾病已通过前瞻性对照研究证实，HIV感染妇女患VVC发病高这些足够引起我们对VVC的重视VVC与RVVC治疗VVC治疗——巩固疗程及性伴不需治疗全身治疗：口服氟康唑（大扶康）单次疗法两剂疗法，或三剂后1/W×6月（或序贯）酮康唑从略伊曲康唑200mg/日Bid200mgQD×3日局部治疗：苏打水硼酸米可定泡腾片克霉唑栓(凯妮汀阴道片）达克宁栓重视巩固疗程难治性与RVVC治疗（1）重症（评分≥7分者）治疗效果不如轻者（VVC）目前尚无治疗的最佳方案（RVVC）主张一定要用口服药，可配合阴道用药（RVVC）两剂治疗不一定优于单剂治疗，可用序贯方法（RVVC）难治性与RVVC治疗（2）2001年文献大扶康与克霉唑比较（429例中271例）大扶康150mg克霉唑100mg×7天治疗后临床疗效比较（有效率）大扶康克霉唑14天38-86%38-88%35天26-71%26-69%二组无显著差异（P0.05）对于其中RVVC痊疗率二组均低（20-25%）难治性与RVVC治疗（3）2001年文献大扶康与伊曲康唑比较（623例）大扶康150mg伊曲康唑200mgBid治疗后临床有效率大扶康伊曲康唑近期94%93%远期85%85%二组间无显著差异（P0.05）微生物学近期转（一）大扶康81%，伊曲71%P0.05大扶康优于伊曲康唑大扶康伊曲康唑口服吸收好，不受食物影响美国FDA批准的唯一口服药美国CDC推荐治VVC一线药药80%以原形由尿排出，肝损小一粒即可对光滑念珠菌无效口服可吸收，受食物影响，需同饮可乐未被FDA批准，但可治VVCCDC未推荐作为一线药肝内代谢，影响肝功每日2次或1次连服3天唯一可治光滑念珠菌的药在呼吸组光滑念珠菌对两性霉素或5-胞嘧啶敏感难治性与RVVC治疗（4）大扶康单剂与两剂治疗VVC，后者疗效佳。大扶康单剂与克霉唑7天，同样疗效与安全性，但对RVVC均不理想。107例RVVC及202例重度以单剂，两剂比较，耐受均好，无明显副反应；但对RVVC两剂并无优势。难治性与RVVC治疗（5）Sobel国际研究（治疗RVVC）单剂（43）安慰（47）每月一次×1年有效率大扶康68%安慰剂42%P0.02复发中位时间大扶康365天（1年）安慰剂182天P=0.007RVVC治疗(6)慢性抑制性疗法：周期性或每日外用或口服间断性抑制性疗法：比每日用药优越《GenitourinMed1990-1994》《ObstelGynecal1989》RVVC治疗（7）间断性局部预防性治疗用凯妮汀（含克霉唑500mg，乳酸配方）42例RVVC每周一次×2w为一疗程38例（—）分两组每月一次用药×6月每月一次安慰剂×6月凯妮汀组发病率降低了1/3另一实验（42例RVVC治疗后17例复发者（13例,3个月内复发）接受每月2次凯妮汀治疗其中10例追随1年未复发故认为月经后期预防用凯妮汀每月一次（或两次）×6月可防止复发对RVVC局部用药方案克霉唑200mg/日×5天每周两次200mg/次×6月凯妮汀500mg/日单次以后每月（经后）用1次（或2次）×6月难治性与RVVC治疗（8）结论对RVVC缺少最佳治疗选择建议初次治疗后，维持6个月（或1年）对难治性与RVVC治疗（9）建议：大扶康150mg每3天一次共三次,以后维持6个月（每周一次）目前：口服+阴道用药以后维持每月一次口服或阴道用药（经后），共3-6个月需今后大量临床总结出规范方案VVC孕期用药（1）早孕治疗好（但无良药）德国主张在妊28-32周常规念珠菌培养，治疗并主张孕妇预防用药（单剂量阴道克霉唑——凯妮汀）制霉菌素坐药（B）克霉唑栓（B）咪康唑栓（C）孕中期后用孕期不主张口服治疗应单剂量或7天（一疗程）孕期用药（2）A类：人类实验对胎儿无害（维生素）B类：动物实验无害，或动物实验有不良影响未经人类证实（青霉素，克霉唑）C类：动物实验有致畸而人未实验，或动物及人均未实验（达可宁）D类：对人类胎儿有害，但不得不冒险（卡那、苯妥英那）X类：孕妇禁用（口服避孕药，雌激素）关于硼酸的预防RVVC作用意大利（01.9）作30例临床硼酸300mg×2W以后经净再用3天共3个月预防RVVC有效硼酸及乳酸有预防作用硼酸的治疗机制不清，意义不明确主要是预防RVVC复发有意义。VVC诊疗规范一.VVC分类单纯VVC（简单VVC）：偶发、轻中度、纯白念引起、宿主正常复杂VVC：RVVC，严重的，非白念，宿主异常（妊娠，糖尿病，免疫抑制）二.VVC及RVVC治疗（一）治疗原则无症状不需治疗初次发病不需巩固，丈夫或性伴不需同治去除VVC诱因不主张阴道冲洗RVVC性伴同治RVVC治疗，强化及巩固（至少半年）（二）治疗用药VVC不一定巩固治疗及性伴治疗RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗1.强化治疗—疗程加倍全身：伊曲康唑2日氟康唑2日（每隔72小时）局部：常规用量，疗程加倍（3-6天，7-14天）RVVC强化、巩固治疗及性伴治疗2.巩固治疗全身：每月一次*6个月局部：每月一次*6个月凯妮汀：每周一次（每月或二周一次）严重VVC全身：同于RVVC（强化量）局部：按VVC用量（巩固量）