XuKF-咳嗽-诊断和评估程序-2010Sep14

1咳嗽：诊断和评估程序徐凯峰北京协和医院呼吸科2010-9-142咳嗽有哪些原因？最常见的原因是什么？如何考虑咳嗽的病因诊断？如何缩小鉴别诊断的范围？如何选择检查项目？（如何治疗？）34基本注意事项突然（急性）发生的咳嗽症状需要注意有无危及生命的情形详细的病史询问和查体往往事半功倍–CXR、吸烟史、ACEI–系统疾病–职业史咳嗽的病程有助于缩小鉴别诊断的范围5确定咳嗽的病程长短是鉴别诊断的第一步6咳嗽按病程分组03wk8wk急性亚急性慢性7名词解释URTI：上呼吸道感染LRTI：下呼吸道感染UACS=PNDS：上气道咳嗽综合症=鼻后滴流综合症COPD：慢性阻塞性肺疾病GERD：胃食管反流病AECB：慢性支气管炎急性加重=AECOPDNAEB：非哮喘嗜酸细胞性支气管炎CVA：咳嗽变异性哮喘ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂8Chest2006不同的病程有不同的鉴别诊断93–8wk108wk11强调：根据病程分为急性、亚急性和慢性咳嗽。急性：需注意有无危及生命的情况发生亚急性：常见于上呼吸道感染后咳嗽慢性咳嗽：将重点介绍12重要病史咳嗽的病程、起因、诱因、频度、强度、伴随症状和病史是否有心、肺、循环、创伤等急重症？吸烟史鼻炎史，经常“感冒”？高血压史？ACEI？心脏病史？消化疾病？13重要伴随症状有无发热？有无咯痰、痰液颜色/性状有无咯血？有无胸痛？咳嗽：对刺激气味和运动的耐受性？夜间咳嗽？14重要体征鼻咽部肺部：哮鸣音、湿罗音心脏：心界大小、心脏杂音15基本检查胸片血常规痰液、诱导痰16其他常用检查肺功能：通气、气道激发试验胸部CT（HRCT）支气管镜食管压力和pH测定17慢性咳嗽严重影响生命质量明显感到尴尬难堪%？长时间焦虑%？延误工作、学习和工作计划%？严重影响睡眠%？女性患者尿失禁%？对疾病有明显的担忧%？平均病程？年？44.4%51.8%41.7%38.6%51.7%33.9%4年广州呼研所资料18慢性咳嗽：必须了解的基本信息咳嗽的特征？必须记录的病史：–CXR？–吸烟史？–高血压史-ACEI19慢性咳嗽有哪些常见原因？CXR异常–肺炎–TB–支气管扩张–肺间质病–CancerCXR正常/不吸烟/无ACEI–Asthma–UACS–GERD–NAEB–COPD20慢性咳嗽的病因赖克方Asthma14%UACS17%GERD12%NAEB22%Others35%AsthmaUACSGERDNAEBOthersIrwinAsthma24%UACS41%GERD21%NAEB0%Others14%AsthmaUACSGERDNAEBOthers21咳嗽8周1.CXR/CT异常？2.吸烟史？3.高血压/服用ACEI？ENT检查UACS(鼻炎、鼻窦炎，等)气道激发试验阳性哮喘诱导痰嗜酸细胞3%嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流检查胃食管反流病22气道激发试验的检测方法非特异性–乙酰甲胆碱（methacholine）–组织胺（histamine）特异性–运动、腺苷、过敏原，等23气道激发试验的禁忌证绝对禁忌证：–严重气流受阻，FEV150%预计值,or1.0L–3个月内的中风和心跳骤停–未控制的高血压，收缩压200，舒张压100–已知的主动脉瘤相对禁忌证：–中度气流受阻，FEV160%预计值,or1.5L–不能完成合格检查–妊娠–哺乳–使用胆碱酯酶抑制剂24气道激发试验前宜停用的药物SABA：12hLABA：48h爱全乐：24h茶碱：48h白三烯受体拮抗剂：24h抗组胺药：4d25PC20/PD2026气道激发试验阳性判断FEV1较基础值下降20%累积激发剂量PD20FEV1–重度0.1umol(0.03mg)–中度0.1-0.8umol(0.03-0.24mg)–轻度0.9-3.2umol(0.25-0.98mg)–极轻度3.3-7.8umol(0.99-2.20mg)累积激发浓度PC20FEV1–中重度0.1mg/ml–轻度1.0-4.0mg/ml（阳性）–临界4.0-16mg/ml–正常16mg/ml2728气道激发试验：Astograph不需要测定FEV1的方法优点：–在平静呼吸下测定气道阻力的变化–不测FEV1–检查方便、容易配合，费时少反应阈值Dmin：Dmin是引起支气管平滑肌收缩时的最低药量（minimumdose）；用呼吸阻力Rrs的倒数Grs（呼吸电抗）减少时的累积单位来表示2930Dmin的参考判断值1：确定哮喘（3-6）：强阳性；可能是哮喘(7-8)：阳性；可能是肺气肿，吸烟者，感染后咳嗽等10：无气道高反应性Dmin：1相当于1分钟内吸入1mg/ml剂量31导致气道反应性增高的疾病不仅仅是哮喘哮喘–咳嗽变异性哮喘:慢性咳嗽的常见原因过敏性鼻炎COPD心源性肺水肿其他32咳嗽变异性哮喘（CVA）以咳嗽为主要特征的哮喘–气喘不明显–无哮鸣音–肺通气功能正常诊断方法：气道激发试验针对哮喘治疗有效33CVA的临床特征咳嗽为主要变现，可伴有呼吸困难刺激性干咳，症状重，严重影响QoL–夜间咳嗽严重–对刺激性气味、油烟、粉尘不耐受–对运动不耐受–大笑时咳嗽34常见问题慢性咳嗽患者检查气道激发试验–阳性是否就是哮喘？–阴性是否一定不是哮喘？CVA的治疗–选用何种药物？–疗程多久？35CVA诊断公式咳嗽+哮喘治疗有效=哮喘orNAEB咳嗽+气道激发试验阳性+哮喘治疗有效=CVA咳嗽+气道激发试验阴性=除外哮喘36ACEI相关的咳嗽378wk3839经验性治疗的基本原则适用于：慢性干咳(UACS、CVA、GERD、NAEB)首先治疗UACS如果可能无效，序贯加药，而不是换药不要常规选用全身皮质激素没有抗生素应用的指征治疗无效，不要轻易除外该诊断40总结：咳嗽病因诊断原则重视病史–包括耳鼻咽喉和消化系疾病–感染特征：发热、咯痰–CXR/CT、吸烟史、ACEI先检查常见病，后查少见病诊断和治疗可同步或顺序进行41指南咳嗽的诊断和治疗指南（2009版）–中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):407ACCP咳嗽指南（2006版）–Chest，2006，129:1S