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鱼骨图（4M1E）知识培训主讲：姚秀敏2015年6月18日浙江汉博汽配制造有限公司目录第一节什么是“鱼骨图（4M1E）”第二节制作方法第三节实例第四节现场制作第一节鱼骨图：把认为是问题的特性（结果）和给于其影响的要因（原因）间的关系系统综合成的鱼骨形状的图。鱼骨图也叫特性要因图，鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图4M1E现场质量问题鱼骨图是：一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为因果图”。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图、特性原因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。问题的发生有五大要素：人、机、料、法、环4M1E的定义4M1E指：Man（人），Machine（机器），Material（物），Method（方法），简称人、机、事、物方法，告诉我们工作中充分考虑人、机、事、物四个方面因素，通常还要包含1E：Environments（环境），故合称4M1E法4M1E（Man）人所谓人（Man），就是指在现场的所有人员，包括主管、生产员工、搬运工等一切存在的人。现场中的人，是生产者也是问题的制造者。人的性格特点不一样，那么生产的进度，对待工作的态度，对产品质量的理解就不一样。有的人温和，做事慢，仔细，对待事情认真；有的人性格急躁，做事只讲效率，缺乏质量，但工作效率高；有的人内向，有了困难不讲给组长听，对新知识，新事物不易接受；有的人性格外向，做事积极主动，但是好动，喜欢在工作场所讲闲话。4M1E（Machine）机就是指生产中所使用的设备、工具等辅助生产用具。生产中，设备的是否正常运作，工具的好坏都是影响生产进度，产品质量的又一要素。好的设备能提高生产效率，提高产品质量。4M1E（Material）物Material（物）：指物料，半成品、配件、原料等产品用料。工业产品都有零部件组成的，一般都有几种几十种零部件或零部件是几个部门同时加工生产的。当某一部件不合格时，整个产品都不能组装，造成装配工序停工，或产品批量报废。无哪个零部件有问题其结果都会影响到其整个产品的质量，更有可能造成整车失效。4M1E（Method）法法（Method），顾名思义，方法、技术。指生产、检验过程中所需遵循的规章制度。它包括：工艺指导书，标准工序指引，生产图纸，生产计划表，产品作业标准，检验标准，各种操作规程等。他们在这里的作用是能及时准确的反映产品的生产和产品质量的要求。严格按照规程作业，是保证产品质量和生产进度的一个条件。4M1E（Environments）环环（Environments），指环境。对于某些产品（电脑、高科技产品）对环境的要求很高，环境温度、湿度、尘土等也会影响产品的质量。比如：音响的调试时，周围环境要求应当很静。食品行业对环境也有专门的规定，否则，产品的卫生不能达到国家规定的标准。现在对工业制造企业也有了ISO14000环境管理体系的引进。6S运动也是企业对环境提高要求的具体表现。生产现场的环境，有可能对员工的安全造成威胁，如果员工在有危险的环境中工作，又怎么能安心工作呢？所以，环境是生产现场管理中不可忽略的一环。由于五个因素的英文名称的第一个字母是M和E，所以常简称为4M1E。5要素只要有一个发生变，就必须进行首件确认。第二节制作方法①最重要的是特性要用结果来表示放在鱼头，要因分析外②为了解析要因，将作为原因的要因一直细分到大骨、中骨、小骨、孙骨方法发生的问题点人员机器物料环第二节制作方法特性要因图的制作步骤应尽可能让更多的有关人员参与特性要因图制作，充分理解问题是什么，并按下列步骤总结大家的意见。步骤1确定作为问题的特性特性是指不良率、尺寸偏差等品质方面的情况，是结果。效率、成本、安全、人际关系等目前被做为问题的项目，可视为结果具体地表述为所掌握的事实。步骤2写出特性并画出椎骨把特性写在右侧，加上方框“”；然后从左往右画一条带箭头的粗线，称之为椎骨。步骤3写出构成大骨的要因从影响特性的要因中，找出涵盖面较广的要因，将其填入大骨处。若代表大骨的特性与物品有关，较简便的归纳方法是列举出4M（作业人员、机械、作业方法、材料）。除此之外，还可加上测定、环境等因素。将不同的工序（如粗加工、前加工、后加工等）作成大骨，也是可以的。步骤4针对每根大骨不断探询“为什么”，画出“中骨”“小骨”“细骨”在画中骨、小骨、细骨时，须对要因进行分解，直至可以采取行动。一般说来，在小骨上即可采取行动。步骤5将被视为对特性有很大影响的要因用圆圈标出来理想的做法是，通过对数据的解析（验证）把握各项要因的影响程度。如没有数据，可以通过举手表决的形式把有关人员的意见总结起来。在这种情况下，每个人可举手2次左右。步骤6写上图的名称、产品名称、制作年月日、参与制作人员的姓名第二节制作方法注意事项：①集思广益的制作在制作特性要因图过程中，QC小组全体成员的积极参与，充分的交换意见，即真正做到集思广益，是至关重要的。②特性和原因因素尽可能表述得简洁具体不要用长篇文章来表述，只用一两句短语表述出来。特性和要因（结果和原因）关系需采用大家都能理解的表述形式。③更具体地追查原因反复的问“为什么”，不仅只注意大骨、中骨，追查要因须深入到小骨、细骨的层次。第三节实例主体破损新员工没自检检不出来没培训调配不当没知会品管人员固定板安装困难主体无法承受力传感器主体破损DZ0604349-12015年5月20日品管部姚秀敏5T冲床大模具悬空保护不到位压入过大冲压车间光线暗电动压新员工没自检检不出来没培训调配不当没知会品管人员训练