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VTE的物理预防和护理管理广州医科大学附属肿瘤医院ICU牛连香可怕的VTE波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡2009年2-18死于肺栓塞(PE)网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯2011年3月因PTE导致职业生涯提前结束静脉血栓栓塞症(VTE)原因：人体静脉血流与动脉血流不同，静脉内压力较小，血流相对缓慢静脉的回流主要靠肢体肌肉收缩运动的挤压，呼吸时胸腔的负压和心跳的舒张功能偏瘫、卧床制动使得肌肉“泵”的作用减少或缺失，导致静脉血流滞慢——如果加上任何其他危险因素，静脉血栓极易形成。DVT发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉下肢DVT的分类周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成中央型：也称髂股静脉血栓形成混合型：即全下肢静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成肺栓塞（PE）肺栓塞——静脉血栓形成的常见合并症70%-95%是由于下肢或骨盆的深静脉血栓（DVT）脱落后随血循环进入肺动脉及其分支所导致静脉血栓治疗不及时、不到位，约50%人会发生肺栓塞肺栓塞的临床症状多种多样，但缺乏特异性，症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血液动力学不稳定，5%-10%会发生致死肺栓塞。手术、创伤与VTE手术是发生VTE高危因素术前禁食水术后创伤修复凝血系统广泛激活术后应用止血药物肿瘤细胞释放促凝物质长时间麻醉及术后制动术后局部组织水肿术中损伤血管制动与VTE急性偏瘫性卒中患者没有肝素预防情况下DVT发生率23%-75%，两周内PE发生率为0.8%。危重患者本身存在危险因素：手术、创伤、制动、肌松剂、镇静剂、严重感染、心衰、呼吸衰竭、中心静脉只管（CVC).研究发现：飞行距离1000公里的血栓发生率是飞行距离2500公里50倍，电脑前久坐也是VTE高发的危险因素。VTE-DVT-PTE一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓（Deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)——DVT与PTE是VTE在不同阶段、不同部位的表现。VTE的临床表现慢性静脉血流不足静脉溃疡肺栓塞深静脉血栓PE总让我们猝不及防70%的致死性PE死后才被发现5%-10%PE会发生猝死大约80%患者临床上是无症状的静脉血栓栓塞症的NICE*指南评估VIE和出血风险具有VITE危险因子的患者内科患者外科患者和创伤患者如果明显制动时间如果麻醉+手术时间＞90min或者≥3d或者如果手术部位包括骨盆或者下肢并且麻醉+手术时间＞60min或者如果预计走动小于正常状态，并且具有VTE危险因素因炎症或者腹内疾患急性手术入院患者如果预计运动小于正常状态或者具有VTE危险因子VTE危险因子活性肿瘤或者肿瘤治疗使用激素避孕年龄＞60岁静脉曲张伴有静脉炎重症监护入院如：心脏疾病代谢疾病、内分泌或者呼吸疾病一个或多个严重内科的疾病脱水已形成血栓肥胖（BMI＞30kg）个人或直系亲属具有VTE病史使用激素替代治疗静脉血栓栓塞症的NICE*指南具有高出血风险患者具有以下风险所有患者活动性出血获得性出血异常（如急性肝病）同时使用抗凝剂增加出血风险（例如Warfarinwithinr2.0)腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4h或者前12h急性中风血小板减少症（血小板75*10单纯收缩性高血压（》230/120mmhg)未治愈的遗传性出血异常（血友病）VTE预防方法基本预防：——早期下床、抬高肢体、术后术中补液多饮水，改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂。物理预防：方便，安全，无副作用，推荐与药物预防联合应用。——足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防：有出血副作用——普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂物理预防原理:利用其机械原理促使下肢静脉回流加速、减少血液瘀滞、增加纤维蛋白溶解，降低高危人群的发生下肢静脉栓塞（DVT）的发生最佳血流动力学血流峰值速度血液单向流动血液移动总量血流速度稳定性血液清除（静脉瓣膜后）VTE物理预防优势物理方法有效时段药物空窗期◇减少出血的并发症◇可以尽早进入预防流程，弥补药物预防造成的空窗期（时间差）◇解决Virchow三联征的三个因素：凝血功能改变、保护血管壁、防止血液淤滞。物理预防的适应人群有高出血风险的患者高出血风险的髋部周围骨折的患者骨科大手术（术中、术后是抗凝药物预防的空窗期）物理预防方法梯度压力袜（GCS)动静脉脉冲系统(IPPS:足底静脉泵）间歇充气加压装置(IPC)梯度压力数值理想的压力梯度模式股静脉血液流速增加到最大！♦GCS♦IPPS♦IPPS物理预防对“Virchow三联征”各因素的作用♦IPC♦GCS♦IPC血流淤滞血管壁损伤凝血功能异常两种物理预防措施联合应用■中风患者背景作者Lacut.al杂志NEUROLOGY材料和方法患者群体151位中风患者诊断测试方法：压力超声对照组：KendallT.ED抗血栓压力带治疗组：KendallT.ED腿长形抗血栓压力带KendallSCD大腿长压力系统结果：对照组：DVT发生率15.9%。近端DVT发生率4.3%治疗组：DVT发生率4.7%。近端DVT发生率2.3%在中风患者使用间歇充气压力装置联合梯度压力带，相对单独使用梯度压力带，在第十天降低无症状DVT风险71%，在使用间歇压力装置联合压力梯度带足的病人中没有发现近端DVT梯度压力袜（Gradientcompressionstocking,GCS）梯度压力袜又称抗血栓袜（TED）。它可以包裹下肢，并形成梯度压力，促进血液循环，从而达到抗血栓的作用。梯度压力袜简单、便宜，是最受欢迎的物理抗血栓法。GCS作用机制包裹下肢形成压力，减少静脉的横截面积，从而增加血流速度，消除静脉瘀滞。踝关节周围压力高于近端压力，形成梯度压力，进一步促进血流速度。临床验证有效的压力模式：脚踝18mmHg、小腿14mmHg，膝部8mmHg，大腿中部10mmHg，大腿上部8mmHg。这种压力模式确保血流速度提高138%，并能预防静脉肿胀，增加小腿肌肉泵的作用，促进静脉瓣膜功能，减少静脉瘀滞调节一些凝血因子的水平。GCS作用力抗血栓弹力袜组合常规护理组术后发生DVT情况比较组别例数发生DVTx2值P值抗血栓弹力袜组3226.570.01常规护理组3210结果64例患者通过术后预防治疗，分别对两组患者的治疗效果进行比较，p0.05,差异有统计学意义，见表1.结果小时抗血栓弹力袜对预防老年髋部骨折术后深静脉血栓形成优于常规护理方法（p0.01).GCS的选择♦根据腿大小去选择各个型号♦分别有足到小腿型的♦有足到大腿型的♦在抗血栓方面无明显差异,半长价格便宜，穿着更舒适，而且半长不会形成“止血带”效应GCS的选择♦根据压力的大小，有高、中、低压三种低压（18mmHg),用于保健预防及手术后不能活动者中压（20-30mmHg），用于浅静脉曲张、血栓的治疗及预防，下肢肿胀；高压（30-40mmHg），用于静脉炎的治疗GCS的应用尺寸：选择适宜尺寸的外。核实开始使用：推荐至少在术前两小时开始穿上，然后持续经过术中、术后，知道患者完全能行走在使用GCS期间，皮肤护理是重要的工作。GCS的应用♦确定适合的号型：（弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL）用软尺量出穿者腿部的三个主要尺寸（厘米)；脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。周长/号型SMLXLXXL脚踝16.5-20.520.5-24.524.5-2828-3232-35.5小腿26.5-3729-39.532-4334.5-44.537-49.5大腿39-5511.5-6149.5-6656-7166-81GCS的穿着方法一手伸进袜筒，捏住袜跟的部位，另一手把袜筒翻至袜跟；把绝大部分袜筒反过来、展顺，以便脚能轻松地伸进袜头；两手拇指与拇指在袜内侧，四指抓住袜身，把脚伸进袜内，两手拇指向外掌紧袜子，四指与拇指协调把袜子拉向踝部；并把袜跟置于正确的位置，保证脚尖露出，以便血运情况。把袜子腿部循序往回翻并向上拉，穿好后，将袜子贴身佛平；经常检查患者使用情况，观察下肢血运，防袜跟卷在一个部位，做成局部压力突然增大而影响血液循环。弹力袜使用时间1.对小腿深静脉或浅静脉血栓静脉炎，一般不需用单如果需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；2.对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；3.对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6个月，但如水肿出现，则需继续应用。4.病人在早期，禁忌久坐及久站。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。GCS的相关并发症、禁忌症并发症：皮肤刺激症状下肢水肿对于感觉有障碍的患肢还可能造成溃疡型号不适合、穿着不适合的形态可能在近端形成“止血带效应”，阻断动静脉回流，促进血栓形成。禁忌症：下肢皮肤，严重的外周动脉病和糖尿病性外周性神经病。足底动静脉脉冲系统（intermittentpneumaticplantarstimulation,IPPS)动静脉脉冲系统通过模拟人类自然行走时足底形成的瞬间脉冲压力，从而促进下肢的静脉回流，IPPS除了预防静脉血栓栓塞症，还可以消除水肿，减轻手术带来的疼痛。足底动静脉脉冲系统（IPPS）A-V脉冲系统6000型临床证实，有效预防DVT.快速减轻肢体水肿。硬底足套（lmpad)舒适，有效，在全世界已经有超过200万的病人接受过它的治疗。手垫（lmpadHandCover快速减轻肢体水肿。间歇充气加压装（intermittentpneumaticomprssion,IPC)IPC是循环充气和放气装置。该装置可从踝关节充气和放气开始，依次充气至下肢近端（远端气囊先充气形成较大的压力，近端气囊后充气形成较小的压力。IPC不适用的情况充血心力衰竭肺水肿下肢水肿已产生下肢深静脉血栓症下肢局部皮肤异常下肢缺血性血管病下肢严重畸形IPC可能出现的并发症挤压下肢为栓塞的诱发因素压迫神经血管诱发骨筋膜室综合征病人的抱怨不配合IPC、IPPS优点小腿或大腿部位充气加压产生40mmHG的压力时股静脉可产生35-60cm/s的血流速度腘静脉可产生55cm/s的血流速度↗↘在足部产生130mmHG的压力时股静脉可产生30-55cm/s的血流速度股静脉最少可产生20-40cm/s的血流速度↗↘物理预防的有效性肺栓塞的发生率皮下注射肝素（SCH）4%间歇充气加压装置（IPC）&1.5%皮下注射肝素（SCH）总体风险率下降（△）62%表1P0.001Romasetal.在连续跟踪2251位心脏外科病人长达10年的研究证明，联合使用充气压力装置和皮下注射肝素，可以降低心脏外科手术后肺栓塞形成的风险达62%（见表1）p0.001物理预防的安全性约50%的DVT都形成与手术中手术开始进行预防是必要的物理预防利用其机械加压的原理促进下肢静脉的回流，减少血液淤滞，保护静脉血管壁物理预防由于不干涉凝血机制，可以从术中就开始预防VTE北京大学学院教授死于PE2006年12月，北京大学人民医院心血管研究所研究员的49岁医学教授熊卓为因腰椎滑脱在该院骨科住院诊治，在骨科成功手术，手术后第7天，熊卓为抢救无效死亡。一审判决北大人民医院共计向熊卓为家属支付各种补偿和损失共计70余万。卫生部三级医院综合评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。【B】符合“C”,z并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符