医疗机构药品集中采购文件范本

医疗机构药品集中采购文件范本试行卫生部规划财务司二〇一一年九月目录企业资质材料1法人委托书1生产企业授权书3投标承诺函4服务承诺书5企业法人营业执照6药品生产（经营）许可证7GMP（GSP）证书8增值税纳税申报表9投标产品汇总表10生产（注册）批件11质量层次证明12价格证明文件13药品质量标准14药品检验报告15药品说明书16进口代理协议17药品委托批件18其他文件范本19采购文件19采购公告22投标邀请函24药品需求一览表26药品中标（入围）通知书27中标目录格式要求29药品集中采购购销合同范本31-1-法人委托书致：（省（区、市）药品集中采购工作机构）本授权书声明：注册于（企业地址）的（企业名称）的（法定代表人姓名、职务）代表本企业授权（被授权人姓名、职务、身份证号）为本企业所有投标产品的唯一合法代理人，就年度（省（区、市）医疗机构药品集中采购项目名称）的（申报资料、报价、议标、销售）工作，并以本企业名义处理一切与之相关的事务。本企业认可，被授权人的签字与本企业公章具有相同的法律效力。本企业与该被授权人共同承诺本次（申报资料、报价、议标、销售）的真实性、合法性、有效性。本授权书于年月日签字生效，有效期至本采购周期结束，如采购周期延期，本授权书期限自动顺延到采购周期届满。特此声明。授权法定代表人签字盖章：授权法定代表人联系电话：代理人（被授权人）签字盖章：代理人（被授权人）联系电话：授权企业盖章授权企业联系电话：-2-代理人（被授权人）居民身份证正反面复印件（骑缝处加盖企业公章）代理人（被授权人）居民身份证正反面复印件粘贴处-3-生产企业授权书致：（省（区、市）药品集中采购工作机构）作为本企业生产的（药品通用名、剂型、规格、包装）（详见附表）拟参加年（省（区、市）医疗机构药品集中采购项目名称），现委托本公司在（商业公司地址）设立的仅销售本公司产品的（商业公司名称）作为唯一代理人用我企业生产的上述药品就本项目递交相关材料，并进行合同谈判和签署合同,并附生产企业与商业公司关系证明文件。本企业与该商业公司对上述药品相关资格证明文件的真实性、合法性共同承担连带保证责任。生产企业法定代表人签字：生产企业法定代表人电话：日期：年月日授权人（生产企业）盖章被授权人（商业公司）盖章-4-报名承诺函致（省（区、市）药品集中采购工作机构）依据《年度省（区、市）医疗机构药品集中采购文件（编号：）》，我方自愿参与本次药品集中采购项目，具体品种请见“投标产品汇总表”，同时保证提供所有文件及报价的真实性、有效性及合法性。因我方原因所致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任。我方承诺不会在药品集中采购过程中发生任何违法违规行为。生产企业（盖章）：法定代表人（签字）：被授权人（签字）：（应与法定代表人授权书上一致）日期：年月日-5-供应承诺函致：（省（区、市）药品集中采购工作机构）作为生产（代理）企业（企业名称），我企业承诺在本次采购周期内能够连续生产入围药品，保证货源充足，根据合同规定，组织配送企业实施配送，及时提供给医疗机构，满足医疗机构的临床用药需求，不出现缺货、短货现象，同时保证向医疗机构提供退换货及伴随服务。如果采购周期延期，本承诺书期限自动顺延到采购周期届满。如有违反，依法承担违约责任。本承诺书有效期限为：年月日至采购周期结束。生产企业（盖章）：法定代表人（签字）：被授权人（签字）：（应与法定代表人授权书上一致）日期：年月日-6-企业法人营业执照要求：（1）企业法人营业执照正本或副本（含变更记录）复印件；（2）应有工商部门有效期内年检章；（3）过期营业执照应提供重新办理的相关文件；（4）加盖企业公章。-7-药品生产（经营）许可证要求：（1）国产药品生产企业须提供药品生产许可证（含变更记录）（正本或副本）复印件；（2）进口产品国内总代理企业和国内生产企业设立的仅销售本企业产品的药品经营企业须提供药品经营许可证（副本）复印件；（3）企业名称、法定代表人与营业执照一致；（4）在有效期内；（5）加盖企业公章。-8-GMP（GSP）证书要求：（1）国内药品生产企业须提供GMP证书复印件；（2）进口产品国内总代理企业和国内生产企业设立的仅销售本企业产品的药品经营企业须提供GSP证书复印件；（3）企业名称与营业执照、生产（经营）许可证一致；（4）在有效期内；（5）加盖企业公章。-9-增值税纳税申报表要求：（1）年度（上一年度）全年增值税纳税申报表复印件；（2）表上应有当地税务部门印章（不要求鲜章）。若为网上直接纳税，需同时提供反映全年纳税的完税凭证；（3）进口品种国内总代理企业不需提供；（4）加盖企业公章。-10-投标产品汇总表生产企业：编号：第页共页序号药品本位码药品通用名药品商品名剂型规格包装单位包装材质转换系数定价形式最高零售价（元）批准文号物价文件备注生产企业（盖章）：法定代表人（签字）：被授权人（签字）：（应与法定代表人授权书上一致）投标日期：年月日-11-药品生产（注册）批件要求：（1）国产药品须提供药品生产批件复印件；（2）进口药品须提供药品注册批件（或进口药品注册证）复印件；（3）国产药品生产批件和进口药品注册批件（或进口药品注册证）过期的，需提供药品再注册批件或再注册受理通知书的复印件；（4）在有效期内；（5）加盖企业公章。-12-质量层次证明要求：（1）国内相关证书：国家自然科学一、二等奖，国家科技进步一、二等奖等；（2）国外相关证书：FDA认证、CGMP认证证书等，须提供证书相应的中文翻译文本和公证部门的公证文件；（3）其他相关质量层次证明：①国家新药证书；②专利证明；③原研药品相关证明；④单独定价药品相关证明；⑤中药保护品种相关证书；⑥优质优价中成药相关证书；⑦国家保密药证书；（4）原件的复印件；（5）在有效期内；（6）加盖企业公章。-13-价格证明文件要求：（1）政府定价药品须提供国家发改委或省级价格主管部门最新公布的药品最高零售价有效证明文件复印件；（2）政府指导价药品须提供国家发改委或省级价格主管部门最新公布的药品最高零售指导价有效证明文件复印件；（3）市场调节价药品须提供企业自主定价的证明材料；（4）加盖企业公章。-14-药品质量标准要求：（1）提供药品质量标准复印件；（2）注明质量标准编号或质量标准出处；（3）在有效期内；（4）加盖企业公章。-15-药品检验报告要求：（1）国产药品须提供地市级以上药品检验部门出具的最新的药品质量检验报告书复印件，或者提供厂检的药品全检报告书复印件；（2）进口药品须提供国家食品药品监督管理局授权口岸药品检验所出具的最新的进口药品检验合格证明文件复印件；（3）在有效期内；（4）加盖企业