新版《软式内镜清洗消毒技术规范》解读

解放军总医院感染管理与疾病控制科刘运喜新版《软式内镜清洗消毒技术规范》解读主要内容•内镜相关的医院感染•各国内镜清洗消毒规范的制订与解读•新版《规范》编制说明•新版《规范》主要内容介绍一、内镜相关的医院感染•近年来有关幽门螺杆菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)等可能经内镜传播，已成为医学界、患者和社会媒体关注的问题。•1993年美国消化内镜学会统计：内镜相关感染的发生率是1/180万。但是这一数字也许只是冰山一角，实际的内镜相关感染率远远高于这个数字，特别是在内镜清洗消毒不严格的国家和地区。理论上各种病原微生物均有可能通过内镜诊疗操作进行传播。内镜相关的感染传播•从1974－1987年，全球共报道84例内镜导致的沙门氏菌感染；•1974－1993年全球共报道45例内镜相关铜绿假单孢菌感染。•然而病毒感染潜伏期较长，明确病毒感染与内镜操作之间的关系即对病毒感染的确定非常困难。–Morris等曾报道2个由内镜传播HBV的病例。–Bronowicki等报道2例患者接受结肠镜检查后感染了HBV，而使用的肠镜此前刚为一位HBV感染的患者做过检查。•国内内镜相关感染传播的文献报道较少。内镜相关的感染传播Patient-to-patienttransmissionofhepatitisCvirusduringcolonoscopy.结肠镜操作所引起的丙肝病毒在患者和患者之间的交叉感染---新英格兰的医学杂志发表．1997;337：237-240（1995年3月16日）患者Ａ（ＨＣＶ＋）10:10-10:30大肠多发息肉活检患者Ｂ11:00-11:30大肠多发息肉活检患者Ｃ12:00-12:30大肠息肉切除患者之间的处置：10分钟清洗液浸泡→使用一次性清洁布擦干外部→钳子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗→用水冲洗干净→２％戊二醛5分钟处理→水洗后干燥（活检钳同样使用２％戊二醛浸泡消毒和水洗处理）1995年11月:使用肝活检和PCR法对遗传基因检查时发生了患者A传染给患者B和C的交叉感染事件被确认。钳子孔道没用使用毛刷刷洗被推定为事件的原因。内镜相关的感染传播内镜相关感染传播机制Mechanismsoftransmissioncanbefurtherdividedintothesebroadareas:1.Proceduralerrorsinthemeticulouscleaninganddisinfection清洗消毒程序错误oftheendoscope,leadingtoretainedmicroorganismsontheendoscope.Theseorganismsmayaccumulateinthecrevicesandjointsoftheinstruments.2.Insufficientexposuretime暴露于化学消毒剂的时间不够toliquidchemicalgermicides(LCGs)oruseofinappropriatedisinfectantsolutions.3.Improperuseofautomatedendoscopereprocessingequipment（自动清洗消毒机使用不正确）.4.Contaminatedwaterbottles（水瓶和灌流液被污染）andirrigatingsolutions.5.Inadequatedryingandimproperstorage（不合适的干燥和储存）ofendoscopesafterreprocessing.感染途径内镜所致医院感染的发生原因是消毒不严，其常见的感染途径有三个：•患者—患者，•患者—医护人员，•寄居于内镜及附件上的致病菌传入影响内镜洗消的主要因素软性内镜所用的材料-不能热灭菌内镜镜体复杂的设计,不易清洗消毒内镜管道表面的凸凹不平直接导致了细菌生物膜的形成，从而对内镜的清洗消毒造成非常大的困难。活检/抽吸管道直径---3mm至5mm甚至更小；注水/注气管道直径是活检/抽吸管道的---1/15影响内镜洗消的主要因素预约就诊患者多，内镜数量少；内镜消毒设备不盈利，医院不愿意花钱和时间在洗消设备上投入；中小医院医护人员对消毒的意识比较淡漠二、各国内镜清洗消毒规范的制订与解读•《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》自实施以来，极大地促进了各类内镜清洗消毒的规范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全国开展的医疗服务质量年活动中该规范作为对医疗机构检查的权威依据。中国日本的消化内镜诊治技术一直处于领先地位，对消化内镜的清洗消毒工作也十分重视。1996年3月制定出内镜清洗消毒指南方案，之后日本消化内镜学会等又对指南方案进行多次修改、补充、完善。•1、内窥镜的清洗、消毒的标准（第二版）（2004）--日本消化内镜技师委员会•2、消化内镜的清洗、消毒的标准（第一版）（2008）--日本消化内镜学会、日本消化内镜技师委员会、日本环境感染学会日本影响最大、应用最广泛的是2003年有10个专业学会共同制定的软式消化内镜消毒处理多学会共同指南，其中34条有非常重要原则性指导意义•1、美国软式胃肠道内窥镜再处理的多协会指南（2003版）----美国胃肠道内窥镜检查和感染控制及医院流行病学会•2、美国软式胃肠内窥镜后处理感染控制规程(2007版)--胃肠病护士学会美国英国•英国胃肠道内窥镜设备去污染BSG指南（2008版）--英国胃肠道疾病内窥镜检查协会欧洲•欧洲ESGE-ESGENA消化道内窥镜检查中的清洁和消毒指南（2008版）--欧洲消化内镜协会指南委员会澳大利亚•澳大利亚内窥镜检查的感染控制(2003年第2版)--澳大利亚胃肠协会和澳大利亚胃肠护士学院•世界胃肠病学组织强调了要用2%戊二醛浸泡消毒至少5～10min,在消毒之前可应用清洗机，但不能代替手工洗刷的全部工作等内容；后来又多次做过修改。•世界胃肠病学组织内镜消毒操作指南（2005年版）--世界胃肠病学组织WGO-OMGE/OMED•尽管这些“指南”或“规范”对医疗机构都是强制性的，然而，世界各国，无论美国、德国、日本，还是印度、中国，均存在着执行指南、规范不够严格的情况，而且发现的问题也有共同和相似之处，如普遍存在清洗消毒设备不全、消毒时间不够、内镜孔道处理不当等问题。规范实际应用情况我国仍存在以下问题：•由于医院领导对内镜清洗消毒重视不够，对内镜导致疾病传播的意义认识不清，而且医院也存在一些客观的原因，导致在内镜室的软硬件投入方面不足，人员、设备设施不足使用。表现为:–对《规范》中内镜清洗消毒的流程执行不严格；–对管道清洗和内镜附件清洗消毒灭菌不重视；–酶洗液的正确使用率低；–消毒时间不足；–操作人员清洗消毒知识与感染控制知识培训力度不够；–监督监测措施不到位。规范实际应用情况•浙江省温州市疾病预防控制中心在2008年下半年对温州市15家县级以上公立医疗机构进行的内窥镜消毒情况检查发现，合格率仅为66.7%。•2009年新疆乌鲁木齐全市医院内镜消毒现状的调查显示，该市部分医疗机构无独立的内镜清洗消毒室，内镜室环境卫生质量合格率为57.14%。内镜清洗消毒存在不用流动水、刷洗步骤不合格的现象，操作方法合格率为70%；清洗消毒时间符合率为65.71%；内镜消毒效果平均合格率为68.09%。解放军总医院消化内镜中心对全国21个省、直辖市80余家医疗机构调查显示:•专门设有洗消人员的省级医院只占到38.9%，市级医院占20%；•省级医院每天坚持监测戊二醛浓度的达92.9%，市级医院每天监测戊二醛浓度的达78.8%，而大部分县级医院不对戊二醛进行监测；•上下消化道内镜分开洗消，省级医院占88.2%，市级医院占90.9%，县级医院占50%；•各级医院内镜生物学定期监测率，在省级医院达到要求的占88.9%，市级医院占82.9%，县级医院占75%清洗消毒水平参差不齐，差距较大。1．内镜清洗消毒人员更换频繁，相关知识和技术培训不足。2．内镜诊疗室房间数量和面积不足，或布局不合理，导致清洗消毒与诊疗区不能分开，易造成交叉污染。3．内镜数量不足，大部分科室内镜清洗消毒设备及物品不足，尤其是没有配备专用清洗消毒机（或槽），达不到规范要求。4．省略或改变清洗消毒流程步骤，影响洗消效果。5．化学消毒（灭菌）剂使用不规范。消毒剂品种包括戊二醛、氧氧灵、邻苯二甲醛等，主要存在时间不规范等问题。6．储存条件不足，违反消毒后医疗器械存放规定。7．部分无清洗消毒记录，需统一完善。内容美国英国欧盟澳大利亚日本中国常规所有内镜再次使用前，必需至少达到高水平消毒（HLD）流程预清洗-测漏-刷洗-清洗-酶洗-清洗-消毒-清洗-干燥-保存自动清洗机(AER)的使用未特别说明必需使用强烈推荐未特别说明未特别说明未特别说明推荐使用的高水平消毒剂•戊二醛•邻苯二甲醛•过氧乙酸•邻苯二甲醛•过氧乙酸•酸化水•戊二醛•邻苯二甲醛•过氧乙酸•酸化水•戊二醛•邻苯二甲醛•过氧乙酸•戊二醛•邻苯二甲醛•过氧乙酸•酸化水戊二醛(WHO推荐)各国内镜清洗消毒规范解读Pre-cleaning（预清洗）pre-cleanimmediately（立即）Cleaning(清洗)alwaysperformleaktesting（测漏）andblocktestingbeforeimmersingtheendoscopeinadetergentorsoapsolutionasthismayhelppreventexpensiverepairslaterRinsing(漂洗,冲洗)alwaysrinsebetweencleaninganddisinfectionDisinfection(消毒)alwaysimmersetheendoscopeandvalvesinadisinfectantsolutionofprovenefficacyalwaysirrigateallchannelswithasyringeuntilairiseliminatedtoavoiddeadspaces（避免死腔）alwaysobservethemanufacturer‘srecommendationregardingtheminimumcontacttimes（最小接触时间）andcorrecttemperatureforthedisinfectionsolutionalwaysobservethemanufacturer'srecommendationsregardingcompressedairvaluesalwaysremovethedisinfectionsolution（用压缩空气去除消毒液）byflushingairbeforerinsingalwaysdeterminewhetherthedisinfectantsolutionisstilleffective（检测消毒液浓度）bytestingitwiththeteststripprovidedbythemanufacturer主要流程(终末漂洗)alwaysdiscardtherinsewateraftereachusetoavoidconcentrationofthedisinfectantandthusdamagetomucosaneverusethesamecontainerforthefirstandfinalrinsing（漂洗和终末漂洗不要用同一容器）Drying(保存前干燥)alwaysdrytheendoscopeproperlybeforestoragetopreventmicroorganismgrowthintheendoscopechannelsStorage(保存)neverstoreinatransportcontainer不要保存在运输容器中主要流程