6 发热

第六章发热第一节概述一、正常体温的相关概念正常成人体温维持在37℃，一昼夜上下波动不超过1℃。正常体温：腋窝36.2—37.2舌下36.5—37.5直肠36.9—37.9体温升高生理性剧烈运动病理性发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期应激发热的概念致热源体温调节中枢调定点上移调节性体温升高（0.5℃）过热癫痫大发作，甲亢某些全麻药中暑，汗腺缺乏症下丘脑损伤出血，炎症产热过度散热障碍体温调节中枢功能障碍被动性体温升高体温调定点体温调定点上移产热↑散热↓体温升高一、发热激活物凡能激活体内产内生致热原细胞产生和释放内生致热原，进而引起体温升高的物质,包括外致热原（exogenouspyrogen）和某些体内产物。外致热原(exogenouspyrogen)来自体外的发热激活物细菌：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌病毒真菌螺旋体疟原虫葡萄球菌链球菌白喉杆菌致热成分：全菌体，外毒素可溶性外菌素致热外毒素白喉毒素（1）革兰阳性菌细菌（2）革兰阴性菌大肠杆菌淋球菌致热成分：脂多糖(LPS)或称内毒素(endotoxin,ET)O-特异侧链核心多糖脂质A(LipidA):致热性和毒性的主要成分细菌内毒素、外毒素的比较种类外毒素内毒素来源革兰阳性菌及部分革兰阴性菌革兰阴性菌存在部位活菌分泌或细菌溶解后散出细胞壁成分、细菌裂解后释出化学成分蛋白质脂多糖稳定性差、60～80℃30分钟破坏好、160℃2～4小时破坏毒性作用强、对机体组织器官有选择性，引起特殊临床表现较弱、各种内毒素作用大致相同，引起休克，发热，DIC等抗原性强，能刺激机体形成抗毒素，弱，能刺激机体形成抗体，但无中和作用，病毒致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素流感病毒SARSsevereacuterespiratorysyndrome麻疹病毒感染真菌致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质口腔白色念珠菌感染白色念珠菌螺旋体致热成分：代谢裂解成分和外毒素钩端螺旋体梅毒螺旋体疟原虫致热成分：裂殖子和疟色素间日疟原虫疟原虫的裂殖子、抗原抗体复合物2、类固醇二.内生致热原（EP）产EP的细胞在EP诱导物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。发热激活物IL-1TNFINFIL-6EPs单核巨噬细胞其它细胞肿瘤细胞脂肪细胞？？？脂肪细胞能分泌包括IL-1,TNF-α在内的众多cytokine肥胖患者体温较正常人高三、发热时的体温调节机制正调节中枢负调节中枢视前区-下丘脑前部(POAH)冷敏神经元兴奋产热热敏神经元兴奋散热中杏仁核，腹中膈，弓状核体温调节中枢致热信号传入中枢的途径通过下丘脑终板血管器(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)通过刺激迷走神经(viastimulationofvagusnerve)经血脑屏障直接进入(directentrythroughblood-brainbarrier)三、发热时的体温调节机制能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定作用方式才能引起发热。EP调定点上移三、发热时的体温调节机制(PGE)PGE注入动物脑室引起发热，潜伏期比EP短EP诱导发热期间，动物CSF中PGE水平升高PGE合成抑制剂解热的同时也降低了CSF中PGE水平Na＋/Ca2＋比值脑室内灌注Na＋升高体温，Ca2＋降低体温EP先引起体温中枢内Na＋/Ca2＋比值升高，促使体温调定点上移环磷酸腺苷(cAMP)促肾上腺皮质激素释放素（CRH）一氧化氮（NO）三、发热时的体温调节机制，为什么？机体存在一个负反馈调节机制（NegativeFeed-BackMechanism),阻止体温无限上升。发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为内生致冷原。（endogenouscryogen)三、发热时的体温调节机制内生致冷原精氨酸加压素(AVP)：视上核与室旁核合成，投射至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。α-黑素细胞刺激素(α-MSH)：室旁核分泌CRH→a-MSH↑cAMP↑PGE2↑皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战散热↓产热↑体温上升AVPα-MSH三、发热时的体温调节机制发热的时相三、发热时的体温调节机制体温上升期症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白关系：体温调定点上移，中心温度调定点特点：产热散热，体温上升体温上升期高峰期症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热关系：中心体温与上升的调定点水平相适应特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡高峰期退热期症状：皮肤血管舒张、出汗关系：体温调定点回降，中心温度调定点特点：散热产热，体温下降退热期第三节代谢与功能的改变一、物质代谢的改变糖代谢：糖分解代谢↑，糖原贮备↓，乳酸↑脂肪代谢：脂肪分解↑，脂肪贮备↓，酮症、消瘦蛋白质代谢：蛋白质分解↑，负氮平衡维生素代谢:消耗增多；特别是维生素B和C。水、电解质代谢:体温上升期:尿量明显减少。高热持续期:皮肤、呼吸道水分蒸发。体温下降期:尿量恢复、大量出汗。二、生理功能的改变（一）中枢神经系统功能改变神经系统兴奋性升高，高热出现烦躁，谵忘，幻觉小儿高热引起热惊厥（二）循环系统功能改变体温上升1℃，心率增加18次/min心率增加超过150次/min，心输出量反而下降心率过快，收缩力加强，增加心脏负担寒战期血管收缩，血压升高；高温持续期和退热期，血管扩张，血压下降。（三）呼吸功能改变血温升高，刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对CO2敏感性代谢加强，促使呼吸加快加强（四）消化功能改变消化液分泌减少，各种消化酶活性降低三、防御功能的改变一定高温能灭活对热比较敏感的微生物发热时，免疫细胞功能加强发热也可以降低NK细胞的活性（一）抗感染能力的改变（二）对肿瘤细胞的影响抑制或者杀灭肿瘤细胞红外线直接辐射全身热水浴体外热循环三、防御功能的改变第四节防治的病理生理学基础(一)治疗原发病(二)一般性发热的处理对于不过高的发热（体温40℃）又不伴其他严重疾病，可不急于解热。针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，予以补充足够的营养物质、维生素和水。(三)、必须及时解热的病例1．高热（40℃）病例2．心脏病患者3．妊娠期妇女4.解热措施（1）药物：水杨酸类，类固醇，中草药（2）物理降温制作