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常见呼吸机模式与参数调节ICU一区张瑞升机械通气支持的阶段变量阶段问题变数吸气初期什么变量，让吸气开始？Trigger(触发变数)吸气期吸气期，什么变量要限制(维持)？Limit(限制变量)吸气末期什么变量，让吸气结束并开始呼气？Cycle(转换变量)呼气期呼气期时，基线如何控制？Baseline(基线变数)机械通气支持的阶段变量3.吸气结束开始呼气Cycling(压力、时间、流量、容积)1.呼气结束开始吸气trigger(压力、时间、流量、容积)4.吐气期baseline2.吸气期limit(压力、时间、流量、容积)5.基础线PEEPNEEP呼吸机呼吸阶段变量(phasevariables)呼吸模式•VCV•PCV•SIMV•SIMV+PSV•PSV•CPAP•BIPAP•APRV•PRVC/autoflow/VV+•VS/VV+•Automode•VAPS/PA•MRV•ASV•PAV+/PPS•…选择不同机械通气模式的目的•改善气体交换•增加患者舒适性•加速自主呼吸的恢复一、控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）•呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。•容量控制通气•压力控制通气（一）容量控制通气（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。②特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。容量控制通气–参数的设置•潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)•吸气流速(l/min)•呼吸频率(b/min)•PEEP(cmH2O)•FiO2(%)•吸呼比•吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)•触发灵敏度容量控制通气:参数设置•如何开始吸气•呼吸机或患者触发•吸气如何进行•恒定流速flow=Vt/Tinsp•如何结束吸气•设置吸气时间或潮气量容量控制通气:吸气的进行12I1.在设置的f及Ti内以恒定流速的方式给予预置的Vt2.吸气流速恒定,由医生设定FlowFlowVt/TinspVtVtFlowxTinspMinVent/RRTinspTinspTtotxInsp%Vt/flow容量控制通气:吸气末暂停PtFlowt1.使恒定流速下的通气更为均一2.作为吸气时间的一部分,计算吸呼比容量控制通气:吸气的结束atUPLPauseb当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后如果达到气道压力报警上限容量控制通气:呼气相•呼气相为自主过程•胸廓及肺的弹性回缩力•气道压力下降到PEEP水平容量控制通气:评价优点•潮气量恒定•保证最低分钟通气量•设置简单缺点•气道压力不恒定•吸气力量•Raw,Crs,st•Vt,Flow•通气不均一•吸气末暂停•人机对抗（二）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）②特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。③应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。压力控制通气:参数设置•气道压力报警上限•压力控制水平•PEEP•吸气触发灵敏度•呼吸频率(b/min)•吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)•压力上升时间(s)或压力上升时间百分比(%)或压力上升斜率•分钟通气量上限及下限报警•FiO2(%)压力控制通气–吸气的开始1t1.吸气相根据预置的呼吸频率或当患者触发时开始压力控制通气–吸气的进行23I2.在整个吸气相持续保持预置的吸气相压力，呼吸机根据预置的f,Ti及PI进行通气,吸气流速为减速气流.3.设置的压力水平、吸气时间及肺的机械特性均影响Vt压力控制通气–吸气的结束abI下列情况下吸气相终止:a.经过预置的吸气时间后b.达到气道压力报警上限UPL压力控制通气–评价优点•压力恒定•通气均一•漏气补偿•设置简单缺点•潮气量不恒定•吸气压力•吸气力量•Raw,Crs,st二、辅助通气（AssistedVentilation，AV）•定义：AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。•应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量或吸气压力要恰当。•AV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助。故常与控制模式联用。辅助—控制通气（Assist-controlVentilation,A-CV）•定义：结合AV和CV的特点，通气靠患者触发，并以CV的预设频率作为备用。•应用容量切换A-CV时，需预设触发敏感度、VT、f、吸气流速和流速波型。•应用压力切换A-CV时，需预设触发敏感度、压力水平、Ti和f。三、压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气。•该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。•而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。压力支持通气（PSV）（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和PS。•呼气触发标准:指对压力支持终止的流速标准进行调节。（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；•自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者•与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。压力支持通气–参数设置•压力报警上限•压力支持水平•PEEP•吸气触发灵敏度•呼气触发灵敏度•吸气上升时间(s)或吸气上升时间百分比(%)•分钟通气量报警上限和下限•FiO2(%)压力支持通气–吸气的开始与结束2a2bUPL11.当患者触发时吸气开始2.吸气结束:a.当吸气流速下降到预置水平以下时(呼气触发灵敏度)b.若达到气道压力报警上限%100x吸气峰流量25%15%45%压力支持通气呼气触发灵敏度Tinsp压力支持通气–评价优点•气道压力恒定缺点•潮气量不恒定•患者决定呼吸频率四、间歇强制通气/同步间歇强制通气（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）概念：IMV：预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。特点：支持水平可调范围大（0～100％）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。SIMV+PSV–参数设置•压力上限报警•压力支持水平•PEEP•吸气触发灵敏度•SIMV频率(b/min)•潮气量•吸气时间(s)或吸气时间百分比(%)•吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停时间百分比(%)•分钟通气量上限及下限报警•FiO2(%)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气SIMV(VC)+PSVPSLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycleTrig.SIMV-periodSIMV-cycleSIMV+PSV–评价优点•保证最小分钟通气量•人机同步性有所改善缺点•模式复杂定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压（CPAP）五、持续气道正压（CPAP）六、双相气道正压（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）•有人将其视为两个不同压力水平的CPAP交替应用，称其为DuoPAP。在SiemensServo300呼吸机中称为BiVent，在PB840呼吸机中称为BILevel。BAPAP参数的选择：•4个参数：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；•频率＝60/(Thigh+Tlow)，可将Phigh视为IMV。•选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。•应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用BIPAP模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。定义：患者接受恒定水平的正压进行自主呼吸，正压按医生设置的频率周期性释放和立即重建。本图中压力释放到0。气道压力释放通气（APRV）七、气道压力释放通气（APRV)•优点：允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压的情况下，使通气/血流灌注（V/Q）比例改善，血流动力学的损害较小。•缺点：对于顺应性差的患者，应用APRV的效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用APRV。必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至30次/分，可产生过高的PEEPi。八、双重控制模式•定压型通气的优点是人-机协调性好，易限制气道峰压和有利于气体交换。缺点是不能保证恒定潮气量。定容型通气的优点是能保证恒定潮气量。•双重控制模式让呼吸机建立自动反馈功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量。•对压力和容量同时进行双重控制是不可能的。••能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式工作，不足气量以定容型通气来补充，或通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。容量保障压力支持通气（VAPSV）压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（VSV）自动调节双重控制模式(DualControls)双重控制模式又可分为两类（一）、对每次呼吸均进行双重控制•属此类模式的有：鸟牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸机的容量保障压力支持（VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸机的压力扩增（PA）。VAPS工作原理:•将PSV与VA-CV有机结合。通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由PSV的按需流速与定容型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定PS水平，此时呼吸机快速测算出已输入的气量，并与预设VT比较，如输入气量已达到预设VT，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是PSV。若达预定压力水平后输入气量少于预设VT，随着PSV的流量减速，呼吸将从PSV转换到定容型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达预设VT。•（二）、通过连续多次呼吸进行双重控制•压力调节容量控制通气(PRVCV)（西门子）；又称适应性压力通气（APV）（伽俐略呼吸机）；自动流量（Auto