第十二节上消化道出血.

上消化道大量出血简介上消化道出血:是指Treitz（屈氏）韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起的出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%常见病因消化性溃疡33-51%食管和胃静脉曲张23-33%急性胃粘膜损害1-19%胃癌1-5%１.上胃肠道疾病（1)食管疾病和损伤：①食管疾病；②食管物理性损伤；③食管化学性损伤。（2)胃、十二指肠疾病（3)空肠疾病2.门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血（1）肝硬化（2）门静脉阻塞3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血（2）胰腺疾病（3）其他全身性疾病（1）血液病（2）尿毒症（3）血管性疾病（4）风湿性疾病应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激等应激状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称为应激相关胃粘膜损伤。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症血象变化呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物，但需排除咯血。黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。呕血便血颜色部位高可+鲜红低少+暗或黑速度快可+鲜红慢无+暗或黑出血量大可+鲜红小无+暗或黑失血性周围循环衰竭急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。发热:多数在24小时内出现;为低热或中等热。思考：引起的原因是什么？氮质血症：肠道中血液消化吸收引起。可作为上消化道是否存在继续出血或再次出血的判断指标。实验室及其他检查实验室检查：胃镜:首选;出血后24~48hr内紧急胃镜检查X线钡餐：出血停止后进行其他:选择性动脉造影治疗原则:抗休克,积极补充血容量一般的急救措施:禁食，卧床休息，下肢抬高，保持呼吸道通畅；严密监测生命体征；积极补充血容量:补液原则:先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。治疗止血措施非曲张静脉破裂引起的上消化道出血------消化性溃疡胃最常见病因，急性胃粘膜损害治疗抑制胃酸分泌•H2受体拮抗剂（替丁类）•质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡•方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血------出血量大,再出血率高,死亡率高治疗药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死禁忌:有冠心病者药物止血生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵治疗气囊压迫止血治疗三腔二囊管食管囊胃囊优点:止血确实缺点:•痛苦•并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)•早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施内镜治疗•硬化剂注射治疗优点:•止血确实•可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定内镜治疗②食管曲张静脉套扎术；③组织粘合剂注射法。外科治疗•外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免治疗消化性溃疡：典型的上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，X线检查证实；门脉高压：病毒性肝炎、酗酒、血吸虫性肝硬化等病史，且有门脉高压的表现，X线和内镜证实；胃癌：年龄40岁以上，进行性消瘦，厌食，上腹持续性疼痛，内镜可见肿块；急性胃粘膜损伤：非甾体类消炎药、皮质激素等用药史或酗酒史，有手术，感染，休克等创伤史；出血原因的评估常用护理诊断1、潜在并发症：血容量不足。2、活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。3、有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流或三腔气囊管阻塞气道或食管胃底粘膜长时间受压有关。护理措施（1）体位与保持呼吸道顺畅（2）治疗护理：立即建立静脉通道。（3）饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。（4）心理护理（1）病情监测监测指标：①生命体征；②精神和意识状态；③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。④准确记录出入量；⑤观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑥定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑦监测血清电解质和血气分析的变化。出血量的估计：①大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5-10ml。②出现黑便表明出血量在50-70ml以上，1次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便1次，粪便色泽在3天后恢复正常。③胃内积血量达250-300ml时可引起呕血。④1次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。⑤出血量超过500ml时，可出现头晕、心悸、乏力等症状。⑥出血量超过1000ml时，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。出血量的估计•粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5ml•黑粪50~70ml•呕血250~300ml•出现全身症状400~500ml•周围循环衰竭＞1000ml出血是否停止继续出血或再出血的表现:•反复呕血•便血，特别是有较大新鲜血块；•周围循环衰竭经治疗后无改善或波动•Hb\RBC继续下降,Ret持续升高•补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高•门脉高压者，脾缩小后未恢复肿大食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理１.潜在并发症：血容量不足。（1）饮食护理：活动期出血时应禁食。止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽。（2）用药护理：患有冠心病的病人忌用血管加压素。三（四）腔二囊的应用护理：熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。插管至65cm时抽取胃液，先向胃囊注气约150-200ml,至囊内压约50mmHg(6.7kPa),如未能止血，继向食管囊注气约100ml至囊内压约为40mmHg（5.3kPa）并封闭管口，管外端以绷带连接0.5kg沙袋。出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h,拔管前口服液状石蜡20-30ml。气囊压迫一般以3-4天为限，继续出血者可适度延长。有受伤的危险：创伤、窒息、误吸（1）防创伤：气囊充气加压12-24h应放松牵引，放气15-30min，以免食管胃底粘膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。（2）防窒息（3）防误吸