动态血压监测(ABPM)临床应用指南

24小时动态血压监测（ABPM）临床应用指南目录表对修订版指南的介绍IABPM程序的标准化1．对ABPM装置的正确评价2．测量方法3．错误的检出IIABPM数据分析和评价1．ABPM测量的意义2．ABPM的参考值III经ABPM测量检出的高血压亚型1．白大衣高血压2．掩盖性高血压3．清晨高血压4．血压的昼夜变异性IV短期血压变异性V特殊情况的ABPM1．继发性高血压2．低血压3．老年高血压4．儿童高血压5．妊娠高血压VIABPM的治疗应用1．概述2．临床研究中的ABPM3．评价降压药的方法4．不同降压药对昼夜血压变异性的影响5．降压药对各种高血压表型ABPM所见的影响6．在接受非药物降压治疗的患者的ABPMVII国民健康保险覆盖和ABPM的成本-效益参与文献本指南的目的24小时动态血压监测（ABPM）临床应用指南，作为日本循环学会（JCS）1998～1999年度报告首次发表，该报告根据临床经验，描述了临床研究和临床所见的结果，并对临床已开始广泛应用的24小时ABPM提供指导。在2008年，ABPM在日本国民健康保险得到支持，在临床实践中已被用作一种工具。本指南是1998～1999老版指南的更新。IABPM程序的标准化1．对ABPM装置的正确评价ABPM可用两种技术来进行。一是听诊技术，即用一个麦克风放在动脉上以检出Korotkoff音(tKorotkoffmicrophone[KM]方法)，二是示波技术，即测量脉搏引起的袖带的振动（OS方法）。当与直接测量动脉压相比时，这些间接测量有一些局限，如（1）与实值相比，SBP值趋低，而DBP值趋高；（2）测量时戴袖带的上臂必须保持不动；（3）一天可能只有约100次测量；（4）与实值相比，工作状态的日间值趋低，而睡眠时的夜间值趋高。ABPM的精确度通过将ABPM装置的测量值与经过培训的医务人员用听诊测得的血压值对比来评价，两者差值应在5±8mmHg(均数±标准差[SD])。这项精确度的评价是根据医疗仪器进展协会（AAMI）SP-10标准（2002年版），或英国高血压学会（BHS，1993年版），或欧洲高血压学会（ESH，2010年版）的推荐。目前在日本使用的所有ABPM装置都位居A级或B级，足以代表高水平的精确度（表1，此表译文中省略）。2．测量方法ABPM装置是可以编程的，允许使用者设定开始监测的时间、测量间隔和监测的持续时间（24～48小时）。在开始ABPM测量前，ABPM测值应当与听诊测值相比较至少3次。ABPM装置与常规技术测量的平均差值最好是在5mmHg以内。因为袖带和麦克风的移动可引起误差，故应当用胶布或其它适宜的支持物加以固定。在做ABPM前，应告知病人在袖带充气时保持上臂不动。当袖带充气时如病人感觉上臂疼痛或麻木，应停止ABPM。因为ABPM装置袖带充气超过280mmHg，有些病人可能觉得上臂麻木。对重度高血压患者袖带压可能要高，当由于身体移动发生误差时，需要重复测量。还有报道戴了ABPM装置的患者，由于袖带加压不能很好地睡眠，可能引起SBP增高。医生应事先对病人解释与ABPM相关的可能的问题并告知如何停止ABPM。戴上袖带后，应在诊室试一下。对驾车或操作其它可能危险机械的患者不应做ABPM。虽然这不是安全相关的担心，但患者对在诊室外戴ABPM常常有顾虑。因此，给装置提供一个口袋也很重要，能在监测时覆盖住装置。ABPM可在一天中的任何时间开始。然而，对首次做ABPM的患者，在睡前几小时开始是最好的，因为ABPM可造成精神和躯体的紧张。还有，头一小时的资料应排除在分析之外，因为由于紧张那些测值常常高于正常情况的数值。测量间隔白天应10～30分钟测一次，夜间30分钟测一次。不推荐1小时以上的间隔，因为夜间仅有几次测量可用，而当误差发生时，可评价的测量次数可能不够。应给病人提供活动日记，以记录就寝、起床、就餐、排便、服药和其它日常活动的时间。白天血压测量在非工作日低于工作日。3．误差的检出因为ABPM是在日常活动过程中做的，故活动所致的噪音、肘部的移动或袖带的松弛、体位或其它因素均可引起误差。尤其是当袖带中心高于或低于心脏水平时，手臂的静水压将影响结果(errorΔmmHg=h×10×1.055/13.6)。虽然夜间睡眠时，因为病人可能在测量时改变其体位，难以避免静水压导致的误差，但白天工作时，病人应小心将袖带放在适当的位置。这些误差应排除在分析之外。表2中不满意的情况造成的不可能的测值应从分析中排除。表2如何做ABPM（1）在基线时，对比ABPM值和听诊测值。最好差异应≤5mmHg（2）确定每10～30分钟的血压。排除头1小时的资料，分析其后24小时的资料（3）患者应记录每天活动（就寝/起床、睡眠状态、就餐、排便和服药等的时间）（4）指导患者1）测量时不要移动上臂2）在袖带充气时如上臂发生疼痛或麻木则停止ABPM3）戴上袖带后，在诊室做一次试运行。对开车或操作任何其它可能危险机械的患者不要做（5）测量误差的标准在成人，下述情况任何一项不满意的测量都应从分析中排除1)70mmHg≤SBP≤250mmHg2)30mmHg≤DBP≤130mmHg3)20mmHg≤PP≤160mmHg4)PP0.41×DBP(60to150mmHg)–17mmHgABPM,ambulatorybloodpressuremonitoring;DBP,diastolicbloodpressure;PP,pulsepressure;SBP,systolicbloodpressure（注：原表如此，可能用反了大于、小于号——译者）IIABPM资料的分析和评价1．ABPM测量的意义ABPM的基本特征是测量的次数多。甚至在家庭血压监测中，当病人一天数次测量其血压时，可获得随机可靠的数值，用大量测量得到一天或一个月的均值。这样的测值与ABPM测量的白天均值是一致的。数次测量的平均血压值被认为相当地反映了个体的血压水平。事实上，ABPM值可预测心血管病的靶器官损害和病人的预后。用ABPM获得的信息对白大衣高血压的处理是必须的。白大衣高血压者在医生诊室之外测量时血压正常。ABPM还对夜间睡眠时、清晨血压升高（在清晨从睡眠到清醒时的血压急性增高）、白天活动或用力时的血压提供特别的信息。血压的昼夜节律和变异可用定期ABPM来分析。研究者们对高血压相关的靶器官损害与各种血压参数之间的关系感兴趣，例如睡眠过程的夜间血压、夜间血压降低、清晨高血压的严重程度和血压的短期变异性（表达为白天血压测量的SD）。可提供这些数据的ABPM对评价整天降压药的效果要比偶测血压更适合。然而，ABPM的可重复性有明确的局限性，因为在没有限制活动的情况下测量，可能一天与一天不同。2.ABPM的参考值ABPM可提供有不同临床意义的各种血压测量，例如白天活动时的血压、夜间睡眠时血压。用固定的时钟时间周期来分析白天和夜间的ABPM资料，可能引起本质的误差。虽然有些研究者应用短窗来提取白天和夜间的资料，如从8:00～21:00点作为白天，从0:00～5:00作为夜间以减少误差，起床时的血压改变如晨峰不能用固定的时钟时间周期分析的资料来评价。所以，白天和夜间资料应当用病人的日记或活动记录器资料加以说明。一般来说，在24小时ABPM中白天的测量间隔短而夜间长。因此，简单的所有测量平均值不足以代表夜间测量值。表3ABPM的适应症ABPM不应作为常规程序来进行。如下各型高血压患者是ABPM的指征。原则上，ABPM是评价夜间血压的唯一方法。（1）有较大的诊室或家庭血压变异的患者；（2）可能有白大衣高血压的患者（与诊室血压的严重性相比靶器官的损害并不严重）；（3）可能有掩盖性高血压的患者（在清晨、夜间或白天测得的家中或工作场所血压高于诊室血压）；（4）对常规药物治疗没有反应的抵抗性高血压患者；（5）在降压治疗过程中有低血压体征/症状的患者。表4不同的测量方法获得的血压参与值SBP/DBP诊室血压140/90mmHg；家庭血压135/85mmHg；动态血压24小时130/80mmHg；白天135/85mmHg；夜间120/70mmHg.引自日本高血压学会高血压治疗指南（JSH2009），HypertensRes2009;为了获得适当的均值，使用如下公式或其它适宜公式来计算加权均值：24小时ABPM均值=（白天均值×工作小时+夜间均值×睡眠小时）/24ABPM的参考值可经下述3种方式获得：（1）通过统计计算某一特定社区或职业进行了ABPM检查的所有个体，包括高血压患者和在用降压药治疗的患者的测量值；（2）通过评估某一特定社区或职业中偶测血压和ABPM的相关性以获得与明确的偶测血压参考值如140/90mmHg相应的ABPM参考值；（3）根据长期前瞻性研究的结果来获得ABPM的参考值。用心血管预后关系国际数据库（IDACO），包括依据心脑血管病风险用偶测血压(140/90mmHg)计算的ABPM前瞻队列研究的数据，ABPM24小时、白天和夜间相应的数值分别为131.0/79.4,、138.2/86.4和119.5/70.8mmHg。根据日本、欧洲和美国的报告（表4），在日本高血压学会高血压指南（JSH2009）中，高血压被定义为：24小时、白天和夜间血压读数分别高于130/80mmHg,、135/85mmHg和120/70mmHg，这与2007欧洲高血压学会和欧洲心脏学会动脉高血压治疗指南(ESH-ESC2007指南)的定义相似。III经ABPM检出的高血压亚型1．白大衣高血压白大衣高血压的定义是：在医疗保健场所测量血压始终增高，不同天测量有可重复性，而日常活动时血压正常。估计白大衣高血压占所有诊室就诊患者的约15％，故不是一种罕见的情况。医疗保健场所包括医院、诊所和健康体检中心，医生、护士、和其他医疗保健人员在那里测量血压。在医疗保健场所，不仅在有白大衣高血压的患者中而且在临界或持续性高血压的患者中，常常观察到血压升高，这被称之为白大衣现象或白大衣效应。因此，白大衣高血压能被定义为：在医疗保健场所以外测量血压正常的个体，所观察到的白大衣现象。如至少3次随诊病人的平均诊室血压≥140/90mmHg，但平均家庭血压或动态血压135/85mmHg，或平均24小时血压130/80mmHg，可诊断为白大衣高血压。在门诊如观察到如下情况可怀疑为白大衣高血压或白大衣现象：（1）当偶测血压值提示中度或重度高血压时，靶器官损害轻度甚至完全不存在；（2）在测血压时发现心率增快；（3）患者对常规降压治疗没有反应；（4）女性患者；（5）老年患者。已有报道白大衣高血压患者进展到持续性高血压的风险，是持续正常血压者的约2倍。虽然关于白大衣高血压的预后尚未达成共识，但一般认为其预后要好于持续性高血压。然而，因为白大衣高血压患者的预后，特别是长期预后，是否可认为与正常血压个,体相似，并未明确，故应仔细观察这些患者，可能进展到持续性高血压和发生靶器官损害，以保证及时诊断并用非药物方法治疗（生活方式改善）来处理。对偶测血压持续增高的白大衣高血压患者，在仔细权衡降压治疗的利弊后，应积极处理其动脉粥样硬化另外的危险因素、或已形成的靶器官损害。对没有伴发靶器官损害的白大衣高血压患者，并非总是需要积极的降压治疗。2．掩盖性高血压掩盖性高血压的定义是：140/90mmHg的临床血压，而ABPM或家庭血压升高(≥135/85mmHg)。已有报道掩盖性高血压约占一般人群的10％，约占在进行降压治疗患者的40％，在诊室他们显示正常的血压。很多报告已描述了其靶器官损害的严重性，长期预后是严重的，要比正常血压个体差，而与持续性高血压患者相同。所以，对接受降压治疗的患者，为检出掩盖性高血压，必须行ABPM和家庭血压测量。掩盖性高血压患者最好接受降压治疗以达到诊室外血压135/85mmHg。对没有接受降压治疗的掩盖性高血压患者，有几种循证诊治疗策略。掩盖性高血压被分成如下亚型：（1）夜间血压高于白天血压的非-杓型高血压；（2）反杓后血压立即显著升高的晨峰型高血压；（3）活跃个体或白天持续精神紧