动态血压监测.

动态血压监测（ABPM）云南省中医医院功能科李山梅一．概念•通常人们测量的血压，总是在歇息片刻后的安静状态下，取医生指定的姿势测量而得。这种方法所测得的血压均属于偶测血压，偶测血压虽然仍是高血压诊断和观察疗效的主要依据，但存在一定的局限性：•1、有的人在测量时由于心情紧张或情绪波动而影响测量结果，特别是由于高血压或临界血压患者在测量时出于对病情的担心而造成血压读数偏高；2、偶测血压只能代表被测者当时的血压情况，而不能反映全天血压动态变化趋势。动态血压正是为了克服偶测血压存在的问题近年来发展起来的一项新的检测高血压和指导降压药物正确应用的检测手段。受检者佩带一个动态血压记录器，可以离开诊所或医院，回到日常生活环境中去自由行动，仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量，提供24小时期间多达十次到上百次的血压测量数据，以便了解患者全天的血压波动水平和趋势，为临床高血压病的诊断和药物治疗提供有价值的信息。二.方法学（一）、检测方法：目前动态血压检测方法主要有两种：•1、直接监测法：是经皮穿刺动脉留置传感器，直接测量动脉内压力值。此法精确度高，受外界干扰小，但为有创监测，病人痛苦大，且费用昂贵。现已少用。•2、间接监测法：采用动态血压分析仪，由袖带、气泵、传感器和记录仪组成，通过分析袖带内的压力曲线变化与心跳的关系来确定血压值。此法缺点为它并非监测到的是真正连续的血压值，且干扰相对大；但其方便易用，为无创检查，病人痛苦小，易于接受，费用低，故临床上多采用此法。间接监测法有两种方法：•1）、柯氏音法：它是临床运用最广泛的无创性测量手段。•（1）、其原理：是利用充气袖带压迫动脉血管，随着袖带压力的下降，动脉血管呈完全阻闭→渐开→全开的变化过程，通过辨别动脉受阻过程中的过流声音及相应的压力点来确定收缩压和舒张压。•（2）、其缺点：①依赖人的听觉、视觉以及协调程度，有一定的主观性，有难以标准化。②电子仪器完全模拟人的行为比较困难，且易受环境噪音的干扰。③无法直接测量出动脉平均压，只能用近似公式PM=（PS+2PD）/3进行估算。•2）、振荡法：它是七十年代发展起来的新方法。•（1）、其原理：也是需要用袖带阻断动脉血流，但在放气过程中，不是检测柯氏音，而是检测袖带内气体的振荡波。这些振荡波起源于血管壁的搏动。理论计算和实践证明，此振荡波与动脉收缩压、舒张压及平均压有一定的函数关系。（2）、其主要优点：①排除操作者主观因素影响，也不受环境噪音干扰。②便于电脑自动处理。③可以精确测量出动脉平均压，不需要用近似公式估算。（二）、动态血压监测仪的性能和模式：1、监测仪的性能：•1）、便于携带，操作简单，可靠耐用。•2）、准确无误的测量SBP、DBP，与普通袖带测量值基本无差异。•3）、具有同步测量心率的功能。•4）、无论睡眠或活动，全天生理周期内均可进行测量。•5）、具有人工临时启动测量功能，可与传统听诊器法进行检验。•6）、符合国际通用的AAMI标准。2、分析系统的模式：•1）、基本模式：由记录器和打印机组成。24小时记录完毕后，由记录器驱动打印机输出报告。这种系统比较廉价，但打印速度慢，报告简单，没有显示与报告编辑功能。•2）、标准模式：由记录器、电脑和打印机组成。24小时测试完毕后，全部血压数据输入电脑，通过软件程序对原始资料、数据进行统计处理和分析，并打印出各种图表、曲线和报告。各种数据可在显示器上显示，并可存入磁盘保存。（三）、动态血压测量频度：如何设置白天和夜间自动测量度，即时间间隔，应根据病人的情况和监测的目的。考虑到血管在长时间或频繁受压情况下会有反抗效应，一般情况下，白天两次临近测量间隔不宜小于15分钟，还应注意夜间测量过密会影响病人睡眠，所以夜间测量时间间隔应适当延长，而保证病人休息。测量频度：•白天（6：00-22：00）间隔时间为15-45分钟，一般30分钟。夜间（22：00-6：00）间隔时间为30-120分钟，一般60分钟。（四）、测试注意事项：ABPM测试中应严格遵循正规操作程序，特别要注意以下几点，以免引起测试数据偏差或无效检测：•1、袖带不应固定过紧或过松，应遵照高血压测试标准中规定的方法。•2、使用柯氏音法测量时，应注意将感知器准确无误地固定于上肢肱动脉搏动明显处。•3、嘱咐受检者在检测过程中不得随意移动袖带或将袖带取下，以免影响测试结果。•4、嘱咐受检者在每次记录器自动测试过程中（即袖带充气或放气过程），上肢应绝对保持静止放松状态，这对于获得准确血压读数极为重要。•5、测试的有效血压读数应达到检测次数的80％以上，否则，结果的可靠性与重复性较差。目前性能较好的动态血压分析仪已具备自动检测干扰伪差的功能，并能在检测某一次血压失败后会自动临时增加一次测试。•6、在电脑计算各种参数和绘制图表之前，医生可对可性度较差的原始血压数据进行舍弃。舍弃标准：SBP＞260mmHg、＜70mmHg，DBP＞150mmHg、＜40mmHg，脉压差＞150mmHg、＜20mmHg。三、常用参数和正常值（一）、常用参数指标：•1、24小时血压平均值，白天血压平均值，夜间血压平均值，最高收缩压、舒张压值，最低收缩压、舒张压值。•2、血压负荷值：指在监测过程中，收缩压或舒张压大于正常参数值次数的百分率。它是动态血压理论衡量是否高血压的一个指标。•大量文献报导，在24小时动态血压监测中：血压负荷值＜25％，为血压负荷值正常；血压负荷值在25-49％之间，为轻度异常；血压负荷值在50-74％之间，为中度异常；血压负荷值在75-100％之间，为重度异常。一般血压负荷值＞50％具有诊断价值。•值得注意的是血压负荷值轻、中、重度异常，只说明24小时监测中血压增高超过正常次数的多少，而不代表血压增高的程度。•3、血压趋势图（昼夜血压波动曲线）：指连接24小时测试的每个血压测量值所形成的曲线。一般正常人血压呈明显的昼夜波动性，曲线呈长柄勺状（即双峰一谷型）。血压在夜间2-3时处于最低谷，凌晨血压急上升，白天基本上处于相对较高水平，多数人有双峰（即8-9AM和4-6PM），下午6时后血压呈缓慢下降趋势。•4、夜间血压下降率：为判断昼夜节律状况的定量指标。公式：白天血压均值-夜间血压均值/白天血压均值。其意义：1）、血压昼夜节律正常或存在（勺形血压）：•①、夜间血压下降率在10-20％。•②、多见于低中危险度的高血压患者。•③、药物治疗能较好的控制血压。2）、血压昼夜节律异常（非勺形血压）：•①、夜间血压下降率＜10％，其中0-10％为昼夜节律减弱；＜0％为昼夜节律消失。•②、常见于3级高血压患者或伴有心、脑、肾靶器官损害及一些继发性高血压患者。•③、药物治疗血压控制不理想。3）、夜间血压过度下降：•①、夜间血压下降率＞20％。•②、药物治疗使夜间血压下降得太低。•（二）、正常值：1999年10月中国卫生部高血压联盟暂定标准：24小时动态血压平均值＜130/80mmHg；白天血压平均值＜135/85mmHg；夜间血压平均值＜125/75mmHg。四、临床运用（一）、在高血压诊断方面的运用：•1、“白大衣性高血压”的检测和诊断。“白大衣性高血压”即病人在家测量的血压正常，而到医院及诊所里测量的血压却有增高的现象，也叫诊所高血压。像这类病人若进行动态血压监测血压正常，约占轻型高血压的1/5。所以动态血压有助于识别出“白大衣性高血压”。•2、为鉴别高血压病与继发性高血压提供依据。经过动态血压监测发现，高血压病和继发性高血压具有不同的昼夜节律。高血压病与正常人相似，98.5％的患者夜间血压下降＞15mmHg，而继发性高血压66％的患者无明显的昼夜节律变化。（二）、在高血压预后方面的运用：动态血压可以从血压水平、昼夜节律及血压变异性三个方面较全面地预测高血压的预后。目前认为在同等水平的诊所血压和同等程度靶器官损害的患者，较高的动态血压水平更易发生靶器官损害。血压变异性差及昼夜节律减弱或消失的高血压患者心脑事件发生率明显高于昼夜节律存在的高血压患者。（三）、在高血压治疗方面的运用：•1、指导用药。根据动态血压监测的结果，选择其时间与血压相适应的药物，有利于制定个体化治疗方案。降压治疗不仅应降低升高的血压，而应尽可能恢复其紊乱的昼夜节律。对昼夜节律存在的高血压患者，可以在早晨使用短作用药物或使用不影响夜间血压的降压药物。对昼夜节律减弱或消失的高血压患者，则需要在整个24小时内平稳降压，通过使用有效的降低夜间血压的药物来恢复正常昼夜节律。•2、评价疗效。通过动态血压监测能够了解到药物是否有效地控制了24小时血压，抗高血压药物治疗是否超过了安全范围，在直立、运动或休息时血压是否过度降低，夜间血压降低过度（尤其舒张压），易诱发心肌缺血、心脑损害等。动态血压监测的优点：•1、偶测血压不一定能反映病人真实的血压值，相比之下动态血压可以更全面了解病人的血压水平。•2、具有良好的重复性，较少受心理行为的影响，如“白大衣效应”。•3、自动测量血压，计算机处理数据，避免了人为读数偏差。•4、对其24小时昼夜血压的平均值均有良好的重复性。•5、可以反映出清醒和睡眠时的血压差异和血压昼夜变化规律。谢谢！