双心医学护理模式的临床运用

高质量的健康：生理-心理-社会无病亚健康疾病死亡生物、遗传医疗、卫生环境因素生活方式健康动态模型医院心理障碍发生率*最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。心血管：40-50%；肿瘤：44%消化科：31.2%；内分泌：30%神经科：25.3%；外科：22%性病科：20%；妇产科：12%心理障碍已成为世界的第四大疾患，已成为我国最严重的健康问题之一！2020年中国疾病总负担排行榜……呼吸疾病心血管病恶性肿瘤10121416182022(%)第五位第四位第三位第二位第一位概念“双心医学”在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康－即心身的全面和谐统一。“双心医学”遵循社会-心理-生物医学模式，强调综合治疗，对患者进行多层次多角度治疗干预。“双心医学”是“人的科学”胡大一,刘梅颜.双心医学.2008;1-3.刘梅颜.双心医学.2008;37-45.心血管疾病的五条防线第一条防线——一级预防：防危险因素第二条防线——防事件：预防心肌梗死第三条防线——防后果：挽救心肌，挽救生命第四条防线——二级预防：防复发和防意外第五条防线——关注患者精神心理健康传承“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”——华佗的《青囊秘录》心血管疾病合并心理问题的原因黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.对手术不了解经济负担社会功能受限对疾病不确定性毛家亮.双心医学.2008;114-120.围术期并发症抑郁与焦虑合并1.60%以上的抑郁症+焦虑症状2.焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种亚型3.焦虑症+持续的情绪低落者少见4.40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作,而且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量吴文源.双心医学.2008;25-32.心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊国外非专科医师对精神障碍的识别率为15％～25％国内对1673例心血管疾病患者分析显示刘梅颜.双心医学.2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率漏诊误诊率84.10%误诊、漏诊合并抑郁：导致严重后果冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:–病死率平均增加4.1倍–多数患者在心梗6个月内死亡–死亡率与抑郁严重程度成正比–当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001患者因素医护因素传统单纯生物学治疗模式误诊、漏诊原因刘梅颜.双心医学.2008;37-45.由于在东方文化背景下，往往否认心理问题，拒绝精神心理医师，有普遍的病耻感，担心自己被看作精神病患者，或被别人嘲笑意志薄弱。患者因素医师方面，传统的医学教育模式导致医师忽视患者的心理状况，同时未经专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识别技能。虽然有些内科医师能及时认识到患者的有明显的情绪问题，但认为这只是心理问题而不是疾病，无需治疗。护士方面，加强心理护理往往纸上谈兵，不重视、不专业、不个体。医护因素医师方面，受传统单纯生物学模式的引导，治疗模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，强调过细、过专的分科，导致医学的整体性被分割，致使大量有心理疾患的患者因躯体症状分散于各个科室，不能被及时识别和有效治疗。护士方面，功能制护理模式对护士的影响太深远，整体护理程序流于形式。生物—心理—社会医学模式的发展还任重道远！传统单纯生物学治疗模式因素探索与实践“双心医学”模式在临床护理中的运用护士的角色定位——在“双心医学”模式建设中临床一线患者最密切接触者病情、心理变化最及时发现者“双心医学”模式的具体执行者重视掌握运用心理知识和技术“双心医学”模式的护理实践护理实践识别干预心血管疾病合并心理障碍的识别识别有难度（评估）？抑郁与焦虑症状相互重叠共有症状增加诊断困难共有症状增加诊断困难心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛心悸、气短呼吸困难头痛、头晕睡眠障碍过度担心悲观厌世焦虑/抑郁障碍相关症状吴文源.双心医学.2008;25-32.刘梅颜.双心医学.2008;37-45.焦虑症状抑郁症状•过度担忧•神经系统症状(如头晕、震颤)•大汗、口干•坐立不安•呼吸急促•抑郁心境•无价值感•罪恶感•自杀观念睡眠障碍食欲改变心血管/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁与焦虑症状相互重叠1.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13心血管疾病合并焦虑/抑郁的识别与诊断除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑/抑郁的核心症状：焦虑：过度担忧大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁：无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍、食欲改变、注意力障碍……自评量表:SDSSASHAD他评量表:HAM-DHAM-A诊断：给予症状学或综合征诊断即：抑郁状态或焦虑状态神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3.焦虑/抑郁状态的护理评估与筛查测评结果筛查测评时机选择测评量表选择Zung自评焦虑量表（SAS）1．我感到比往常更加过敏和焦虑2．我无缘无故感到担心3．我容易心烦意乱或感到恐慌4．我感到身体好像被分成几块，支离破碎5．我感到事事顺利，不会有倒霉事情发生6．我的四肢抖动和震颤7．我因头痛、颈痛和背痛而烦恼8．我感到无力且容易疲劳9．我感到很平衡，能安静坐下来10．我感到我的心跳较快11．我因阵阵的眩晕而不舒服12．我有阵阵要昏倒的感觉13．我呼吸时进气和出气都不费力14．我的手指和脚趾感到麻木和刺痛15．我因胃痛和消化不良而苦恼16．我常常要小便17．我的手总是温暖而干燥18．我觉得脸发烧发红19．我容易入睡，晚上休息很好20．我做噩梦1．我觉得闷闷不乐，情绪低沉2．我觉得一天之中早晨最好3．我一阵阵哭出来或觉得想哭4．我晚上睡眠不好5．我吃得跟平常一样多6．我与异性密切接触时和以往一样感到愉快7．我发觉我的体重在下降8．我有便秘的苦恼9．我心跳比平时快10．我无缘无故地感到疲乏11．我的头脑跟平常一样清楚12．我觉得经常做的事情并没有困难13．我觉得不安而平静不下来14．我对将来抱有希望15．我比平常容易生气激动16．我觉得作出决定是容易的17．我觉得自己是个有用的人，有人需要我18．我的生活过得很有意思19．我认为我死了别人会生活得好些20．平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣Zung自评抑郁量表（SDS）测评时机的选择测评时机入院时介入前病情变化时干预后出院前测评结果分析(SAS)分界值为50分50～59----轻度焦虑60～69----中度焦虑69以上---重度焦虑(SDS)分界值为53分53～62----轻度抑郁63～72----中度抑郁72以上---重度抑郁焦虑自评量表测验报告单姓名：性别：年龄：日期：得分：你的焦虑程度属于总分50～59轻度，60～69中度，69以上重度焦虑分界值标准分50总评：焦虑自评量表的总分为25到100分，分数越高，焦虑的程度越严重。焦虑是正常人常见的情绪反应之一。在日常生活中，每个人都体验着不同程度的焦虑。轻度焦虑在人类发展和种族延续当中起了很重要的作用。当一个人出现于现实处境不相符的焦虑不安情绪，同时伴有不同程度的自主神经兴奋症状，为此感到苦恼，或影响其正常的社会功能，并且自己在短时间内无法消除，这样的焦虑症状就达到了病理性焦虑的程度，具有临床意义，需要特别关注，进行必要的心理咨询与治疗。心理建议：用积极乐观的态度去对待生活，有意识地把快乐和身边的事情联系在一起，在遇到不顺心的事情的时候，要学会调整自己的心态，可以向好朋友倾诉，或者将注意力转移到自己喜欢做的事情上，相信一切不顺心总会过去，明天又会是崭新的一天。临床干预药物治疗非药物治疗临床干预－非药物治疗心理治疗：认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等生物反馈技术：用于冠心病、原发性高血压、情绪性心律失常、左房室瓣脱垂运动和康复训练非药物治疗刘梅颜.双心医学.2008;37-45.“双心”护理干预协助治疗主动沟通改善环境健康教育运动康复训练出院干预协助治疗关注全面重视效果正确执行护理要“遵”医嘱，而非“唯”医嘱急病人之所急！主动沟通信任是沟通的基础沟通是心理护理的桥梁沟通也是一种治疗与患者与家属有力支持沟通在任何靠近床边、接近病人的操作时想病人之所想！主动沟通积极治疗心理平衡良好沟通护士：负责与尊重被接受和信任倾听与评估疏导与劝解启发与引导患者：被重视和尊重倾诉真实感受表达内心疑虑信任和接受主动和配合称呼前要留意病人年龄！学会开场察言观色投石问路抛砖引玉是发现问题、解决问题的基本桥梁！是反映护士专科护理能力的重要指标！提问的关键性原则一次只问一个问题问，听，问，听，始终控制谈话问你自己知道答案的问题患者因素护理人员的素质抢救设备和监护仪器，给患者带来一种被禁锢的感觉噪音大通宵照明睡眠剥夺疼痛，口或鼻腔的插管监护室与外界隔离监护室的环境与心理障碍的发生密切相关改善环境不容忽视改善环境CCU病房环境的不良刺激，不仅使病人不可避免地产生恐惧和不安情绪，也是导致医患关系紧张的诱因之一。医护人员应多关心询问病人的自觉症状，主动介绍周围环境，告诉病人使用监护仪、注射泵、吸氧等仪器及治疗的目的、注意事项，以消除疑虑恐惧情绪，树立安全感。认知行为治疗是焦虑、抑郁患者首选心理治疗方法认知与情绪59分我一定不及格!你小子还有今天?老师太不公平!和我有什么关系?这么难,今后该怎么办?焦虑抑郁高兴愤怒无动于衷健康教育纠正过于重视和不予理睬两种极端的错误认知；帮助患者正确了解疾病，树立战胜疾病的信心；引导积极的心态对待疾病、主动配合治疗。健康教育原则护士的健康教育水平影响护理成效反映护理专科能力！请注意：病人听不懂太专业的术语！心脏康复内容个体化的运动：核心部分宣传教育：生活方式的指导心理康复：心理咨询及心理治疗运动康复训练近年来，内科医生和心脏病专家们已改变过去对心肌梗塞患者的标准处理方法即卧床和明显限制活动，而着眼于改善功能状态。康复运动训练目的↑生存质量重返社会心脏病↓再发率病死率↓焦虑↓抑郁运动↑能力运动的基本原则个体化：年龄、性别、爱好、病情，个人对康复治疗的要求，过去的生活习惯。循序渐进：按生理学规律，小→大，逐渐增加强度、复杂性和时间，不断增加训练效应。长期坚持：如果停止运动超过1W，由于训练效应衰退，下一次运动即应从低一级开始。心脏运动康复训练的分期康复运动分期治疗原理Ⅰ期院内康复减少绝对卧床带来的不利影响。运动能力达到2~3METs，可适应家庭生活。Ⅱ期院外早期康复保持适当的体力活动，轻度家务劳动及娱乐活动，运动能力达到4~6METs，提高生活质量。Ⅲ期院外长期康复控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。卧床的不利影响1、运动耐力降低2、植物神经紊乱3、骨骼肌关节改变4、血容量减少5、回心血量增加6、血栓形成危险增加（DVT，肺栓塞）7、呼吸系统的改变和肺部并发症8、消化系统的改变9、胰岛素敏感性降低10、情绪障碍早期