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临床“危急值”报告管理制度制定日期：2015年6月一、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查标本是否有错，检查项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。二、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。三、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。四、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施，在24小时内应进行复查。医疗安全（不良）事件报告制度制定日期：2015年6月医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施，是医疗质量持续改进工作的基础。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；（四）不符合临床诊疗规范的操作；（五）可能引起患者额外经济损失的事件；（六）可能给医院带来经济损失的事件；（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全（不良）事件分级医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。三、接收报告单位医疗安全（不良）事件信息表（网络信息）统一上报至医务科质管办，并同时上报至相应职能部门，由质管办初步审核后会同相应职能部门进一步分析处理。其中：（一）医疗安全（不良）事件报医务科处理；（二）护理安全（不良）事件同时报护理部；（三）感染相关安全（不良）事件同时报感染科；（四）药品安全（不良）事件同时报药事管理科；（五）器械、设备安全（不良）事件同时报药事管理科；（六）后勤安全（不良）事件同时报主管副院长；（七）安保（不良）事件同时报主管副院长。四、上报流程（一）上报形式1、当面报告：直接到主管科室向负责人报告。2、紧急电话报告：仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报质管办及相应职能部门。（三）院办公室初步审核后根据不良事件主要责任情况会同相应职能部门进一步分析处理。各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由院办公室、协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。（三）非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。六、监管（一）医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科（质管办）、各相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。（二）各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床位应≥20例。对于医疗安全（不良）事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。（三）质管办应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。（四）医院质量与安全管理委员会应针对上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门及科室，保证医疗质量持续改进。七、激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，医院奖励10元。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度制定日期：2015年6月一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，参照《医疗安全（不良）事件报告制度》立即向相关职能部门报告，相关职能部门应于12小时内向卫生管理部门报告。报告内容包括：（1）发生科室、医院名称；（2）当事医务人员的姓名、性别、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；（3）患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；（4）重大医疗过失行为发生的时间、经过；（5）采取的医疗救治措施；（6）患者的要求；（7）卫生行政部门规定的其他内容。二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院职能部门应当自协商解决之日起3日内向卫生行政部门作出书面报告。三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，经医调委或行政解决的，解决后7日内向卫生行政部门作出书面报告。四、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，职能部门应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向卫生行政部门作出书面报告。五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》执行。医疗差错、事故、纠纷登记报告处理制度制定日期：2015年6月一、护理部及临床各科室应建立医疗差错、事故及纠纷登记本，对科内发生的医疗差错、事故及纠纷进行登记。由科主任、护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因、后果及处理结果，务必做到及时、准确。二、医务人员在医疗活动中发生和发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告。对隐匿不报或不按时报告者，事后发现，要根据情节轻重，追究当事人责任。三、接到报告后，科室负责人应立即向办公室或主管院长报告，并组织力量，采取积极有效措施，防止损害后果的扩大，减少患者损失。当事人及所在科室应填写差错登记表或医疗事故登记表。同时科室应及时认真讨论研究，提出初步处理意见和根据，报院审查确定。四、办公室接到报告后，应及时向院领导报告。同时封存、保留有关病历资料及现场相关实物。并组织人员对事件发生的情节、造成的后果，进行调查核实，得出初步结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。五、办公室在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。六、发生医疗差错、事故及医疗纠纷，首先由主管院长派专人负责接待、处理，耐心听取意见，做耐心、细致解释。任何人不得随意向其家属及单位解释。七、医疗纠纷及事故由办公室按《医疗纠纷院内处理程序》组织调查，经医院医疗质量管理领导小组讨论，得出结论性意见后，指定专人向患者或家属通报和解释。八、发生事件后，当事者要写检讨报告，检查原因，接受教训。科室也应吸取教训，制定改进措施。医院按《医疗纠纷院内处理程序》规定对当事人处理，记入当事人技术档案。九、各科每季度组织一次医疗差错事故总结。医院每年举办一次医疗安全综合报告，内容应包括综合情况，典型事例，原因分析，经验教训及采取措施等。医学诊断证明管理规定制定日期：2015年6月医学诊断证明书是证明病人就诊过程及诊休意见的文字凭据，它是病人考勤、工伤诊断、肇事赔偿、司法鉴定以及各类保险报销的重要凭据。根据中华人民共和国《医疗机构管理条例》的有关规定，结合本单位具体情况，现对医学诊断证明书管理作以下规定：一、凡本院有处方权的医师，有资格为患者开具医学诊断证明书。实习医师出具证明，必须经上级医师审阅签字，方为有效。二、医师填写诊断证明要慎重认真，不能单凭患者简单主诉，而不以科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开医学诊断证明书，更不允许出具虚假医学诊断证明书。三、原则上规定出具医学诊断证明必须由首诊医师书写。四、医师开具的诊断证明书、休（病）假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章（特殊情况见下一条规定）。病休的时间根据病情而定，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。五、对事后的医学诊断证明书，一般不予补办。确有特殊情况的，要以事实为依据，核实后并经院领导批准才能补办，补办落款日期必须书写为补办当日日期，同时注明“补办”二字。六、因打架斗殴、凶杀或交通事故，不开病休证明。遇有特殊情况必须有公安部门要求开病休证明的介绍信。七、诊断证明书一般交本人带回，特殊情况由医院转交患者单位。涉及法律的诊断证明，由患者单位派人取回。八、医院不作劳动能力及伤残程度鉴定。工伤、残疾鉴定应介绍至劳动保障部门，职业病诊断应介绍至职业病防治机构。十二、医生开具的医学诊断证明书在加盖“医学诊断证明书专用章”后生效，“医学诊断证明书专用章”由院办公室保管，盖章人员具有审查医学诊断证明书权利，对不符合规定的医学诊断证明书给予扣留并及时上报院领导。十三、填写医学诊断证明书时要求诊断明确，字迹清晰，不能缺项、漏项，不得随意涂改。医学诊断证明书开具日期应与门（急）诊病历及出院记录相符。十四、凡不负责任违反上述规定乱开证明或提供伪证或出具虚假医学诊断证明书的医务人员，一经查出，一律严惩，责任自负。医务人员手卫生与监管制度生效日期：2010年1月12日修订日期：2015年6月在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。一、医务人员洗手时必须使用流动水设施洗手，洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。二、洗手建议使用洗手液，如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。三、配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。四、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。五、手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件并在有效期内使用。六、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。七、当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。八、下列情况应进行洗手与卫生手消毒（一）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（三）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（四）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（五）接触患者周围环境及物品后。（六）处理药物或配餐前。十、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：（一）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。十一、外科手消毒遵循以下要求（一）外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。（二）医务人员不得戴假指甲戒指等饰物，要保持指甲