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四、护理诊断及护理措施主要护理诊断•疼痛：头痛与出血性脑血管病致颅内压增高有关•急性意识障碍与脑出血有关•躯体移动障碍与脑血管破裂形成的运动神经受损导致肢体瘫痪有关•潜在并发症：脑疝、上消化道出血、口腔炎、坠积性肺炎、便秘、泌尿系感染、压疮。护理措施•避免颅内压升高1绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静2避免各种刺激，并限制亲友探视3患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便护理措施•观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化T：发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量体温逐渐升高并呈弛张热---感染体温下降或不升---病情危重R：早期呼吸深而慢，晚期呼吸浅而快。如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除护理措施P和BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实如血压、脉搏大幅度变化或血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。意识：意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期护理措施•脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包、监护仪、吸痰器及抢救药品。保持呼吸道通畅避免引起颅内压增高的各种因素严密观察脑疝前驱症状，一旦出现立即报告护理措施•饮食护理：急性脑出血病人在发病24小时内禁食，此后开始流质饮食，给予低盐、低脂、低糖、低胆固醇、多纤维素饮食。对有呛咳者给予糊状饮食。昏迷或吞咽困难者可鼻饲。护理措施•用药护理脱水剂:20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成），注意观察尿量、肾功及电解质的变化降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低甘露醇副作用•（1）水和电解质紊乱最为常见。①快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症②不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；③大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。•（2）寒战、发热。•（3）排尿困难。•（4）血栓性静脉炎。•（5）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。•（6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。•（7）头晕、视力模糊。•（8）高渗引起口渴。•（9）渗透性肾病(或称甘露醇肾病〉优势半球•人类大脑左、右半球的功能基本相同，但各有特化方面。通常，与从事语言文字符方面的特化功能有关的称为优势半球；与从事空间感觉、美术、音乐等方面的特化功能有关的称为非优势半球。优势半球多数为左半球。•优势半球有说话、听话、书写和阅读四个语言区：运动性语言中枢（说话中枢），听觉性语言中枢（听话中枢），书写中枢，视觉性语言中枢（阅读中枢）•基础护理：•口腔护理：能进食者饭后漱口，吞咽困难和鼻饲者给予特殊口腔护理。•保持呼吸道通畅：鼓励咳嗽，翻身、叩背，及时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止误吸造成窒息，防止坠积性肺炎。•导尿护理：严格无菌操作，擦拭尿道口（每日2次）每日更换尿管和尿袋，防止泌尿系感染。•便秘护理：按摩腹部，口服番泻叶，必要时灌肠。•皮肤护理：1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2每1－2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤•康复训练•运动功能训练：（主动和被动功能训练）防止肌肉萎缩和关节变形，按肌力0—5级进行•语言功能训练：（根据失语类型）促进语言功能恢复健康指导•告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性•避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态•教会病人家属测量血压•饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒