2014版儿科雾化专家共识解读(ou)

儿科雾化吸入治疗专家共识解读桂林医学院附属医院儿科欧维琳[e-mail]主要内容有关雾化吸入治疗的专家共识雾化吸入治疗的概述儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用机械通气时雾化吸入的应用有关雾化吸入治疗的专家共识洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：86申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2014，32（6）：504成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105机械通气时雾化吸入专家共识（草案），中华结核和呼吸杂志，2014，37（11）：812雾化治疗共识（草案），中华结核和呼吸杂志，2014,37（11）1.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.雾化治疗的概述---吸入疗法的历史沿革雾化吸入疗法概述以气溶胶的形式输出，接触面大，利于药物与气道黏膜上皮细胞接触发挥药效。直径1～5μm的雾粒最为适宜：＞5μm，多被截留在口咽部＜0.5μm,能达下呼吸道，90％随呼气排出雾粒形态影响药物在气道的分布，不规则形状的雾粒更易进入下呼吸道。最不需要患儿刻意呼吸配合，适用于儿童。药量少，避免/减少了全身给药的潜在不良反应。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2014，32（6）：504射流雾化氧射流雾化空气压缩泵雾化滤网式（mesh）雾化：振动的方式通过网孔，小、轻、便、静，可倾斜。可吸入雾粒比例低，价格高，种类少，寿命短。超声雾化：便宜。产热，影响激素活性。雾粒密度大，低氧；水雾多于药雾，药雾在底层，输出少；雾粒大小不均，偏大，适用于上呼吸道。申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2014，32（6）：504欧姆龙网式雾化器吸入器NE-U22雾化吸入疗法概述雾化的种类雾化吸入疗法概述最常用的雾化技术----射流雾化：方式：压缩泵/氧气驱动；药池液量：3～4ml，5～10分钟内输完。喘息急性发作、呼吸困难的患儿，以氧驱动雾化给药为宜，流量：6～8L／分。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2014，32（6）：5041.洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：2652.成人慢性气道疾病雾化治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105射流雾化：微粒2-4u，适用于上下气道，稍贵；超声雾化：微粒大小不等，3.7-10.5u，适用于上气道雾化吸入疗法概述超声雾化与氧射流的比较直径1～5μm的雾粒最为适宜少数患者雾化后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”.可能原因:药液低渗/防腐剂诱发/气雾的温度过低/对药液过敏。应寻找原因，及时采取防治措施。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105雾化吸入疗法概述雾化治疗的注意事项副作用：雾化药物的副作用雾化器的副作用：交叉感染、气味治疗方式的副作用：气道压力改变对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。碱性药液、高渗盐水（毛细支气管炎例外）及蒸馏水可致气道高反应性、支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。雾化吸入疗法概述雾化治疗的注意事项成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,中国呼吸与危重监护杂志.2012,11(2):105主要内容有关雾化吸入治疗的专家共识雾化吸入治疗的概述儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用常用药物备注激素类吸入激素：布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松（国产）：全身激素：地塞米松：无亲脂肪基团，难通过细胞膜与激素受体结合，不易发挥局部抗炎作用。不常规推荐支气管舒张剂SABA:沙丁胺醇、特布他林SAMA:异丙托溴铵黏液溶解剂：可能加重气道高反应性盐酸氨溴索（国外有雾化剂型，针剂雾化国内有经验报道）α-糜蛋白酶（有效性尚须进一步证实）乙酰半胱氨酸（国内有吸入剂型，儿科用药经验少）抗病毒药α-干扰素（有临床使用经验，无儿童剂量，有效性待确定）利巴韦林（20mg/ml，吸入11小时，4天；不常规推荐）抗生素局部吸收很少，感染部位不能达到有效浓度；易引起过敏反应或导致耐药菌产生；无雾化制剂，针剂含防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发哮喘。其他3%高渗盐水（哮喘禁用）中成药注射液（临床经验及基础研究少，不推荐）呼吸道疾病常用雾化药物种类评价1.洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：2652.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105黏液溶解剂黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出尽管少数COPD患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益，但整体而言，疗效并不显著，因此当前未被推荐为COPD常规用药。吸入给药有可能加重气道高反应性。不推荐用超声雾化给药方式呼吸道疾病常用雾化药物种类评价♦α-糜蛋白酶：能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出；长期雾化导致气道上皮鳞状化生，偶可致过敏反应，现已很少应用。♦盐酸氨溴索：●调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；●刺激肺泡Ⅱ型细胞合成、分泌肺泡表面活性物质,维持肺泡稳定●增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。●溶液浓度为15mg/ml，每次2~4ml,每日2~3次雾化吸入。♦茶碱：●可扩张支气管，但对气道上皮有刺激；●不主张用于雾化吸入治疗。呼吸道疾病常用雾化药物种类评价庆大霉素：♦含多个羟基和碱性，属碱性、水溶性，在碱性环境中效果好。♦脓痰的酸性和厌氧环境影响氨基糖苷类的抗菌活性。♦动物试验：●刺激气道黏膜炎症细胞及介质聚集→炎性反应→继发性自由基损害；●对气道黏膜产生毒性→纤毛清除黏液功能受损。♦研究发现：生理盐水1ml+庆大霉素4万单位，bid，雾化吸入，7天；可致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱肺部清除病原体的能力。呼吸道疾病常用雾化药物种类评价乙酰半胱氨酸：粘液溶解剂。适应症：痰液粘稠和咯痰困难者。不良反应：①呛咳、支气管痉挛；②其他过敏反应。合并用药：①与异丙肾上腺素合用或交替使用可提高药效减少不良反应；②使青霉素、氨苄青霉素、红霉素、头孢菌素、四环素等抗生素破坏失效；配伍：与碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶配伍禁忌。注意：支气管哮喘者禁用。推荐方案备注哮喘急性发作SABA吸入激素症状严重/不能缓解时加SAMA毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）SABA症状严重/不能缓解时加肾上腺素或吸入型糖皮质激素目前无循证依据支持使用SAMA治疗毛支，但我国有较多的临床应用经验伴喘息的急性支气管炎/肺炎SABA伴咳痰的急性支气管炎/肺炎黏液溶解剂SABA急性喉气管支气管炎吸入性糖皮质激素肾上腺素重症患者适时全身使用糖皮质激素支气管肺发育不良SABA添加糖皮质激素儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265表3儿童常见呼吸道疾病雾化治疗推荐药物剂量药品推荐剂量布地奈德0.5~1mg/次，bid氟替卡松4~16岁：1mg/次，bid硫酸沙丁胺2.5~5mg/次，每日3~4次硫酸特布他林初始治疗可按需用药，不必定时用药体重20kg：5.0mg/次；体重≤20kg：2.5mg/次异丙托溴胺6~12岁：250μg/次，重症可增加至500μg/次6岁：250μg/次肾上腺素1:10002岁：1.5mg/次，每日2~3次3%高渗盐水2岁：2~4mL/次，每日3~4次乙酰半胱氨酸每次3mL，每日1~2次洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：265主要内容有关雾化治疗的专家共识雾化治疗的概述儿童呼吸道疾病常用雾化吸入药物及推荐方案雾化吸入型糖皮质激素在儿科临床的应用雾化吸入型糖皮质激素作用机制：经典途径（基因途径）：与胞浆内受体结合，转运至胞核，影响核酸转录，缓慢抗炎。非经典途径（非基因途径）：与胞膜受体结合，数分钟内生效。膜受体数量少（占10％～25％），亲合力弱（解离常数远高于浆受体）。须吸入高剂量激素→有效启动膜受体快速通道。作用快，可作为长期维持治疗，也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗。1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2014，32（6）：50吸入型糖皮质激素的抗炎作用机制(基因途径）抑制炎症因子的合成诱导抗炎因子的合成诱导炎细胞凋亡雾化吸入型糖皮质激素作用机制及代谢药物进入肺部→原型进入血循环→经肝脏首过代谢灭活，余药物分布于全身组织。残留在口咽部的药物→消化道入血→多经肝脏首过代谢灭活→不产生全身作用。首过代谢率：布地奈德90%，更安全丙酸倍氯米松：为60％～70％抗炎效应：布地奈德＞丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍。不推荐地塞米松用于哮喘的雾化吸入治疗。儿童用药量：无需按公斤体质量计算。（肺沉积率低，代谢率、药物清除率高）1.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2011，29（1）：862.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2014，32（6）：50雾化吸入型糖皮质激素作用机制：地塞米松：人工合成,结构上无亲脂性基团，水溶性大，难以通过细胞膜与激素受体结合。吸入时与气道黏膜结合少，肺内沉积率低，气道滞留时间短，较难发挥局部抗炎作用，不常规推荐用于喘息性疾病。1.洪建国等.儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识，中国实用儿科杂志，2012，27（4）：2652.申昆玲等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识，临床儿科杂志，2014，32（6）：50呼吸流量-时间曲线与雾粒肺部沉积示意图Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12ye