简谈重症超声

重症超声简谈汕大附一ICU周奕联呼吸困难血流动力学不稳定无尿严重感染营养、谵妄……超声从一个致力于检查胆囊结石的小众技术，已经变成可视化医疗的一种工具，它可以对重症患者进行从头到脚的检查，可以实时地对治疗策略进行调整。在ICU每天面对的问题超声基础重症超声重症超声实图重症超声优势小结振动的传播称为波动(简称波)。分为机械波和电磁波。声波是一种机械波。以频率划分声波可以分为三大类：次声、声(可听声)、超声超声诊断使用的频率范围：1－20MHz超声基础-超声波(Ultrasound)0Hz20Hz2KHz1MHz20MHz400MHz超声波(Ultrasound)地震波无损探测声学显微镜声波性质波长:具有同样位移的相邻两点间的距离(λ),米（m）频率:在1秒内通过任意指定的波的周期数(f),单位:赫兹(Hz)声速:声波在介质中传播的速度(C),单位:米/秒(m/s)C=f·λ频率越高，分辨率越高，穿透力越弱频率越低，分辨率越低，穿透力越强线阵式扇形式凸阵式超声波的传播声阻抗(特性阻抗)：Z＝c。为介质的密度、c为介质的声速超声波在声阻抗不同的介质中传播，可产生折射、反射、衍射、散射及多普勒效应，介质则吸收声波的能量，并产生声衰减。超声成像原理通俗讲：目前使用的超声诊断仪都是建立在回波的基础上，其物理基础便是人体内的声阻抗值是不同的，当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提取各种诊断信息。声波遇到气体时,发生全反射及散色,不能成像。超声分为A超，B超，M超，D超，彩色多普勒等M超：检查运动脏器的结构及其相对运动与时间关系的方法重症超声重症超声简介FAST—腹腔出血创伤评估—急诊常用FATE---目标导向的经胸心脏超声评估FEEL---心肺复苏时目标导向的心脏超声评估--ICUBLUE---呼吸困难的床旁肺部超声评估--ICUBEAT---创伤评估的床旁心脏超声评估--ICUGDE---休克诊治的目标导向的超声评估--ICURUSH---休克循环评估的快速超声休克评估--ICUICU-SOUND---ICU系统性全身超声流程……举例：肺超声BLUE方案可快速判断呼吸衰竭的原因（急性肺水肿、肺炎、气胸、胸腔积液以及慢性阻塞性肺病急性加重等），准确率高达90.5%。关键在于提高诊断意识重症超声的区别（对常规超声）针对对象基本不同普通超声为临床辅助科室，在一般患者或健康人群进行相应在结构性等检查—讲究专业，常规性（难紧迫）重症超声为临床医生直接对患者的有针对性的快速反应性检查—与临床疾病密切结合，具有便捷性，紧迫性，可常规）重症超声的几个部位心脏超声肺部超声腹部超声血管超声其它超声心超心脏超声切面(1)胸骨旁长轴切面和短轴切面；(2)心尖四腔切面；(3)剑下四腔切面、下腔静脉变异度；若剑下无法观察下腔静脉者，选右侧腹部腋中线经肝观察IVC，或联合剑下观察下腔静脉胸骨旁左室长轴切面(1)正常解剖结构的超声表现：心底部自前向后分别为右室流出道、主动脉根部及左心房，正常三者内径基本相同。中部由前向后依次为右室前壁、右室流出道、室间隔、左室流出道、左室流入道(二尖瓣前、后叶及腱索)。心尖部自前向后依次为室间隔、左室腔及左室后壁。(2)选用范围:1)右主流出道：评价右窒流出道有无狭窄、扩大等。2)主动脉根部；评价主动脉根都病变，包括有无管壁增厚、夹层，管腔扩大、狭窄;窦部扩大、瘤样膨出或破口;瓣叶(右及无冠瓣)增厚、纤维化或钙化、赘生物、脱垂、梿枷样运动、开放受限或关团不全等，并可分别测量瓣环、窦部、嵴部及开主动脉径，3)左心房；观察并测量左心房大小、左房内有无血栓、肿瘤、隔膜、左房下后方冠状静脉窦有无扩大，后方异常管道结构(肺总静脉)。4)右室前壁；评价右室前壁有无液区(心包积液)，心室壁有无增厚、右室腔大小。5)室间隔：测量室间隔厚度(肥厚或变薄)及运动幅度(减弱或不运动)、回声;室间隔中都连续中断(肌部间隔缺损)，上部与主动脉前壁连续中断(膜周或嵴下型室间隔缺损)，主动脉骑跨于室间隔上(法洛四联症或永存动脉干)，心尖部室间隔连续中断(室壁穿孔)等。6)左室腔及左室后壁：测心腔大小、后壁厚度及运动幅度、观察心腔形态，有无心尖圆钝(扩大)、室壁膨出(室壁瘤)及附壁血栓等。7)二尖瓣及瓣器；观察二尖瓣叶的厚度、回声强度弹性、开闭活动、有无增厚、钙化、赘生物等异常，键索有无增厚、粘附着于室间隔等，二尖瓣前叶根部与主脉后壁的纤维连续是否正常，有无肌性连续（右室双出口、大血管转位）。胸骨旁主动脉根部短轴切面此切面选用范围：1)测量主肺动脉及左右肺动脉径，评价肺动脉有无狭窄或扩大。2)测量肺动脉瓣环径，观察肺动脉瓣开、闭运动，评价有无狭窄（法洛三联症、四联症等）、闭锁（肺动脉闭锁、假性共干等）。3)观察主、肺动脉的空间位置关系。4)测量右心室流出道内径及前壁厚度，评价有无狭窄、扩大及增厚，有无异常结构（隔膜、下移的三尖瓣或肿瘤）。5)观察主动脉瓣叶数目（二瓣或多瓣畸形），厚度及三个瓣叶的关系及交界处有无粘连，瓣叶有无狭窄及关闭不全。6)观察主动脉窦病变（主动脉窦瘤或窦瘤破裂）。7)观察左右冠状动脉开口及主干有无病变（冠状动脉开口异常、扩大、狭窄或闭塞）。8)观察右房大小及三尖瓣有无病变（狭窄、关闭不全、Ebstein畸形、三尖瓣闭锁）。.心尖四腔切面1)观察与测量心室及心房大小及形态；2)观察房、室间隔连续情况；3)观察室壁厚度及运动、有无局部运动异常（心肌缺血、梗死）或膨出（室壁瘤）；4)观察二尖瓣与三尖瓣数目、形态及开闭情况，测量两隔叶根部附着位置间距离（Ebstein)；5)观察心腔内有无肿物（附壁血栓或心内肿瘤）及其附着位置、大小、活动情况；6)观察三条（左上、左下、右上）肺静脉是否均回入左房（肺静脉异位引流）；7)左心房内有无隔膜（三房心）；8)评价心功能（讲究定性）。心脏超声通过各个切面了解心脏或大血管结构，室壁运动，血流速度及类型帮助我们评估患者心脏功能情况。1.房室的大小有无异常2.室壁有无增厚3.心脏整体收缩功能（好、中、差）；室壁运动有无节段异常4.其他容量反应性评估剑突下心脏切面在循环功能评估中，最易普及推广的是下腔静脉（IVC）直径及呼吸变异度的监测，用以评估液体反应性及容量负荷状态。注：容量评估不能单独靠IVC直径及呼吸变异，IVC受胸腔内呼吸周期压力变化影响，所有影响经脉回流因素，如右心功能，肺循环阻力，右心前负荷等，都会影响IVC变化。床旁即时超声探查下腔静脉能迅速无创地判断右心房压力以指导容量状态和容量反应性临床研究表明，液体复苏后心脏指数或每搏输出量指数较前增加≥１５％才表明对复苏治疗有反应而血流动力学不稳定的危重患者中只有约５０％对容量治疗有反应肺超肺部超声为重症超声最基本最中心的一部分肺部超声的判读是基于超声伪影的分析帮助了解患者气胸、胸腔积液、肺不张、肺实变、肺水肿等重症肺疾患。容量负荷过重（心衰，肾衰，肝失代偿），肺炎，肺挫伤，ARDS急性肺损伤，正常肺叶可能因血气比例失衡见小量B线可能病理情况：哮喘，慢阻肺，肺栓塞，气胸B线：肺超彗尾征1.蝙蝠征正常肺超影像2.肺滑动征正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，实时超声检查时非常容易显示，当气胸发生后，这种相对滑动就会消失。M型超声检查能够更清晰地显示这种相对滑动的消失。A线是胸膜肺界面强回声及与其平行的多重反射强回声线3.海岸沙滩征正常肺的M型超声图：脏层胸膜和壁层胸膜之间在呼吸运动时会有明显的相对滑动，M型超声上，正常情况下由于这种胸膜滑动的存在，使的胸膜线深方的回声线呈现为颗粒状，状如海岸边的沙滩，前方的肌层和皮下组织形成的平行线代表大海4.平流层征气胸时由于胸膜滑动征的缺乏，导致M型超声上胸膜线深方的气体及其后方伪像呈现为平行线样表现。称为“平流层征”（取代沙滩征）。5.彗星尾征由于脏层胸膜和壁层胸膜之间的少量不规则液体的存在，声束在两层胸膜间多重反射形成的一种伪像。正常情况下，每个肋间都会显示1-2条”彗星尾“，气胸时，这种伪像就会消失。6.肺点征肺点“实际上是指超声检查时在正常肺与游离气体交界处的征象，在这一点上可以显示正常的肺征象（胸膜滑动和彗星尾征存在）和游离气体征象（胸膜滑动和彗星尾征缺乏）交替出现。“肺点征”是一种动态征象，需要在某一固定点连续观察数个呼吸周期；这一征象的检出对于气胸具有确诊价值，据”肺点“初判气胸范围。M型图像呈现所谓的“海岸沙滩征”（实线箭头）和“平流层征”（虚线箭头）交替出现。图像突然发生改变，是因为超声是高度敏感的方法，能够探测精细的变化，比如游离气体和肺泡气体之间的变化气胸的特有征象(1)缺乏胸膜滑动征（“平流层征”）(2)缺乏“彗星尾”伪像(3)“肺点征”7.实变组织征是肺实变的一种征象。含气的肺泡被渗出液充填后呈现类似肝实质或脾实质的实性组织样回声。图示：P：实变的肺；L：肝脏；E：胸腔积液；箭头：膈。8.破布征肺实变时显示的一种静态声像图征象。实变的肺会呈现实性组织样回声（Tissue-likesign），其深部边界与含气的肺部之间的界限呈碎片样不规则，状如一块撕下来的破布。这一征象一般在较大的全叶性肺实变时不会出现。这一征象是限局性肺炎的主要征象，具有很高的灵敏度和特异性。图示：ChW：胸壁；ShS：破布征；PL：胸膜线。9.四边形征是胸腔积液（pleuraleffusion）的一个征象。胸腔积液时将胸膜线和肺表面分离，与上下肋骨的声影一起构成四边形的形状。四边形征可以作为各种胸腔积液的特征性征象，无论积液时有回声的（如积血、积脓等）还是无回声的。10.正弦波征也是胸腔积液的一个征象，是指利用M型超声扫查时显示的肺表面线随呼吸的搏动向胸膜线方向运动而呈现类似正弦波样的改变。11.肺火箭征即著名的“B线”。所谓的B线是指垂直于胸膜线的一种“彗星尾”伪像在一个视野内出现3条或3条以上的B线为“肺火箭征”阳性或“B线征”阳性，提示肺间质综合征。弥漫性火箭征提示肺水肿（心源性肺水肿或感染性肺水肿）。12.极光征常规腹部扫查时，有时可以看到在肺底部看到多个条带状的振铃伪像出现。这些伪像通常在肋下向上斜切或经肋间扫查时看到。如果将膈下的右肝看做地球的话，这些众多的条带状强回声振铃伪像很像地球两极出现的极光现象，因此这种现象又被称为“极光征”（AuroraSign）。一般认为在一个断面内振铃伪像不少于3条，总数量不少于10条即可定义为“极光征”阳性。“极光征”阳性往往提示右下肺实质存在病理性改变，最常见的肺部病变是间质性肺疾病。小结心脏科医师关注心脏超声，普外科医生关注腹部超声，妇产科医生关注子宫超声，但是没有人在意重症患者的超声。重症医生和急诊医生远缺乏使用这种工具的想法。重症超声是一个年轻但蓬勃发展的学科，可以被视为现代重症医生的听诊器。小结重症超声作为对患者诊疗的一项重要手段，并不是与普通超声项目做比较，而是与临床其他辅助技术相结合，发挥其他检查所不具备的快速，准确，便捷还有无创。挽救生命，经济，有循证医学支持急性呼吸衰竭急性循环衰竭心脏骤停辅助动静脉插管（盲插法相对于航空标准的零失误率目标还是远远不够的）评估ARDS或其他机械通气下的重症肺部疾病发现ICU患者发热的原因降低辐射剂量的同时，提高病人管理这么说吧ICU患者的床旁评估和诊断性的检查，也可以看做体格检查的一部分可进行紧急的诊断评估可与治疗决定相结合可不受到射线的辐射人体在超声面前就跟透明的一样，是急危重症医师新的听诊器。在临床环境下直接解读结果，同时可以在不需要外界帮助的情况下实施全天候超声检查。另外，超声研究可以很容易的被重复，并允许对治疗效果进行评估。（可床旁应用、重复性高，花费少，广泛应用）约2/3的研究是临床医师而不是超声医师实施的。快速的决策是可以救命！小结注意两个错误的认识：1.超声必需由专业超声医生操作2.