轻松应对阿片类药物不良反应

轻松应对阿片类药物的不良反应阿片类药物不良反应值得关注冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.正确处理•制定合理个体化治疗方案•最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用•提高镇痛疗效•提高癌痛治疗依从性处理不当•影响镇痛药的合理、安全、有效使用•镇痛不充分•癌痛患者生活质量下降因此，防治不良反应与镇痛同样重要，是止痛药物治疗计划的重要组成部分阿片类药物不良反应处理存在的误区当病人出现阿片样不良反应时---将原因简单地归结为阿片类药物引起的，而不进行各种可能原因的分析。当应用阿片类药物出现不良反应时---立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗。阿片类药物剂量与镇痛效果、不良反应的关系大多数不良反应与剂量之间存在正相关性,但胃肠道不良反应（如便秘等）与剂量关系微弱，不存在正相关性降低剂量可以减轻大多数不良反应，但一味降低剂量会使得镇痛效果受到影响（且对便秘效果不好）因此，使用阿片类药物的剂量要在充分镇痛和不良反应之间寻找平衡点1.WheelerM,OderdaG,AshburnM,etal.Adverseeventsassociatedwithpostoperativeopioidanalgesia:asystematicreview.JPain2002;3:159–180.2.ZaheerS,ReillyWT,PembertonJH,etal.Urinaryretentionafteroperationsforbenignanorectaldiseases.DisColonRectum1998;41:696–704.3.BourkeM,HayesA,DoyleM,etal:Acomparisonofregularlyadministeredsustainedoralmorphinewithintramuscularmorphineforcontrolofpostoperativepain.AnesthAnalg.2000；90:427-430.4.PortenoyRK:Managementofcommonopioidsideeffectsduringlong-termtherapyofcancerpain.AnnAcadMedSingapore23:160-170,19942013年NCCN指南：阿片类药物不良反应管理原则NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(AdultCancerPain)Version2.2013•阿片类药物不良反应普遍存在，应积极预防及管理•患者及其家属的教育，对准确估计和管理阿片不良反应很重要•要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身•除外便秘，阿片类药物的其它不良反应会随时间逐渐减轻•最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗其不良反应。如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替•有必要进行多系统评估阿片类药物不良反应•主要不良反应：•便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。•暂时性或可耐受性：•除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。•预防不良反应阿片类药物不良反应对策原则•鉴别诊断：•引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别•注意合并用药的情况•注重预防：•从小剂量用起，规范剂量滴定方法•合并对症药物阿片类药物不良反应防治原则--便秘KurzA,SesslerDI.Opioid-inducedboweldysfunction:pathophysiologyandpotentialnewtherapies.Drugs2003;63:649-71一、发生机制所有阿片类药物1.McNicolE,Horowicz-MehlerN,FiskRA,etal.Managementofopioidsideeffectsincancer-relatedandchronicnoncancerpain:asystematicreview.JPain2003;4:231-2562.李君.癌性疼痛药物不良反应的防治.临床药物治疗杂志.2012.(04):37-40二、发生特点•最常见，见于用药初期及整个治疗过程1,2•不会随阿片药物使用时间的延长而耐受1,2•合并使用以下药物会加重便秘作用（抗酸药、抗胆碱药、利尿药、抗抑郁药等）1•便秘如得不到及时控制,可引起严重并发症,成为有效缓解疼痛的最大障碍2阿片类药物不良反应防治原则--便秘NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(AdultCancerPain)Version2.2013三、预防•有便秘史•存在食欲不佳、腹胀不适、恶心呕吐消化道症状•预防性用药-刺激性泻药±大便软化剂（如番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8~12片）-聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水，口服每日2次）-阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加•维持足够液体摄入•维持足够膳食纤维摄入•如果条件允许，适当参加锻炼阿片类药物不良反应防治原则--便秘NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(AdultCancerPain)Version2.2013四、治疗•如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外梗阻-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1~2天1次肠道非强制通便-考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量-单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助阿片类药物不良反应防治原则--便秘四、治疗NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(AdultCancerPain)Version2.2013•如果便秘持续存在-重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻-检查是否存在粪便嵌塞-考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，每2小时×3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水，口服每日2次）-磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠-考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10~15mg口服，每日4次;长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月）-如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次-对于难治性慢性便秘患者，可以考虑阿片类药物转换-考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量阿片类药物不良反应防治原则--便秘防治便秘的药物分类容积性导泻药(膨胀性)刺激性导泻药渗透性导泻药胃肠动力剂润滑性导泻药代表药物麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂蒽醌类：番泻叶、大黄、芦荟、决明子联苯酚类:果导片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克镁盐-硫酸镁甘露醇灌肠液西沙必利莫沙必利甘油、石蜡蜂蜜作用部位胃、小肠、大肠大肠为主,部分作用小肠小肠、大肠胃、小肠、大肠胃,小肠,大肠作用机理加速胃肠道运转,吸附水分,使大便松软可促进益生菌生长，增加细菌的排泄，增加粪便的重量直接刺激结肠的肌间神经丛，刺激黏液和氯化物的分泌改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化作用于5-羟色胺受体润滑肠壁，渗入直肠软化粪便防治便秘的药物分类容积性导泻药(膨胀性)刺激性导泻药渗透性导泻药胃肠动力剂润滑性导泻药优点安全、温和，适用于慢性便秘起效快,适用于急性便秘矿物盐起效快，适用急性便秘乳果糖类适合于慢性便秘定量准确、疗效确切，适用于慢性便秘安全、温和适用于慢性便秘缺点作用缓慢,疗效不确切、剂量大、胀气、影响营养物质的吸收峻泻、副作用大、某些毒性成分在小肠吸收，产生全身不良反应，长期使用可以引起肠肌神经丛变性，导致继发性便秘，切忌长期使用峻泻、可造成体内电解质紊乱、口味差、剂量大、胀气，长期服用可产生耐药性，对张力弛缓型（老年）便秘疗效不佳不良反应多引起心脏毒性作用缓慢、疗效不确切、影响营养物质的吸收便秘的家备常用药常用药物：•大黄散:0.5g,po,qd;•番泻叶1.5-6.0g,po,水煎服；•乳果糖30-40ml，每日2-3次；•开塞露20ml，塞肛。•砂仁粉3g，冲服；•苁蓉通便口服液10-20ml，每日一次，睡前或清晨服；•番泻叶颗粒（冲剂），10g,每日2次，冲服；•麻仁润肠丸1-2丸，口服；•芦荟通便胶囊1、热秘：症见大便秘结，小便短赤或兼有腹胀、腹痛，面红身热，口干口臭，舌红苔黄燥，脉滑实。治法：清热润肠。方选麻子仁丸加减2、气秘：症见大便秘结，欲便不得，嗳气，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，食减，苔黄腻，脉弦。治法:顺气行滞。方选六麻汤加减便秘的中医药治疗董学兰,便秘的中医辨证论治JCM，May.2012，Vol.10，No.93、冷秘：症见大便艰涩，排出困难，小便清长，面色白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛或腰肾酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳通便。方选济川煎4、虚秘:气虚：症见虽有便意，便时乏力，挣则汗出短气，便后疲乏，而大便并不干硬，面色白，神疲气怯，舌淡嫩苔薄,脉虚。治法：益气润肠。方选黄芪汤加减。血虚：症见大便秘结，面色无华，头晕目眩心悸，舌淡苔薄，脉细弱。治法：养血润燥。方选润肠丸加减。便秘的中医药治疗中药灌肠治疗：大承气汤加减：大黄10g（后下）、芒硝5g（后下）厚朴20g、枳实10g、桃仁10g、红花5g穴位按压疗法：选穴:大肠俞、天枢、支沟、上巨虚。热结者配穴:合谷、曲池寒结者配穴:气海、足三里气血亏虚者配穴:脾俞、胃俞。操作方法:食指中指并成剑指,或用大拇指对所选穴位按、压、揉,使选中的穴位产生酸、麻、胀、热感,每穴5min,每日1～2次。顺时针为补,逆之为泻;重按为泻,轻之为补。任金霞。中医穴位按压对癌症化疗患者便秘的影响，2010,Vol33No.1便秘的中医药治疗阿片类药物不良反应防治原则--恶心、呕吐一、发生机制阿片类药物刺激了中枢化学感应带，前庭核以及胃肠道阿片受体，导致中枢性恶心呕吐和胃蠕动减慢所致阿片类药物不良反应发生机制•应首先排除其他原因所致-便秘-中枢神经系统疾病-化疗、放疗-高钙血症二、发生特点•一般发生于用药初期，症状4～7天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受阿片类药物不良反应防治原则--恶心、呕吐冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.阿片类药物不良反应防治原则--恶心、呕吐1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(AdultCancerPain)Version2.20132.冉凤鸣,臧爱华.重视阿片类镇痛药物的不良反应.药品评价.2012.(03):42-44.三、预防•确保保持持续排便状态1•对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物1•初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防。如胃复安，10～15mg，每日3～4次；氟哌啶醇，每日0.5～1mg，每6-8小时一次。对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防2阿片类药物不良反应防治原则--恶心、呕吐四、治疗•评估恶心的其他原因(例如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、放疗、高钙血症）•考虑使用丙氯拉嗪，10mg口服，每6小时prn；硫乙哌丙嗪，10mg口服，每6小时prn；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小时；或甲氧氯普胺，10mg-15mg口服，每6小时prn。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者。•如果按需给药方案恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药•考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼2mg口服qd,或昂丹司琼8mg口服qd;或帕洛诺司琼300μg/kg静滴）；以上药物可引起便秘，故谨慎