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長庚紀念醫院103年度護理部N12個月共通性課程法律倫理與護理：倫理議題(自主權、告知同意、隱私權、保密)醫療糾紛等案例討論課程負責人：林美惠督導講師群：蘇綉雅督導(L)林美惠督導(K)周小玉HN(10C)卓燕華HN(L9L)許菊玲HN(LBR)潘淑冠HN(L特約OPD)1教學目標•能瞭解護理人員法的相關法律概念•能瞭解護理病人之常見倫理議題：自主權、告知同意、隱私權、保密•能剖析臨床上常見醫療糾紛種類及處理方法2內容大綱•護理人員法及醫療法介紹•護理病人常見的倫理議題•臨床上常見醫療糾紛種類及處理方法3護理人員法（行政院衛生署，2007；盧，2002，2003，2007）業務權執業權開業權4護理人員法--總則執業權•中華民國人民經護理人員考試及格，並依本法領有護理人員證書者，得充護理人員。(第1條)•非領有護理師或護士證書者，不得使用護理師或護士名稱。非領有專科護理師證書者，不得使用專科護理師名稱。(第7條)•護理師經完成專科護理師訓練，並經中央主管機關甄審合格者，得請領專科護理師證書。(第7條之1)5護理人員法--執業「護理人員執業，應每六年接受一定時數繼續教育，始得辦理執業執照更新」(第8條)。•護理人員(護理師、護士)：150積分•專科護理師：240積分護理人員執業，其登記執業之處所，以一處為限。(第13條)6護理人員法--護理機構之設置及管理開業權(第19條)資深護理人員得設置護理機構從事臨床護理工作年資七年以上，或以護理師資格登記執業從事臨床護理工作年資四年以上。可開設護理機構(第15條)•罹患慢性病需長期護理之病人•出院後需繼續護理之病人•產後需護理之產婦及嬰幼兒7護理人員執業之相關規定及罰則8護理人員法--業務與責任「緊急救護」：「護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理」(第26條)。「誠實」：不僅是護理倫理規則之一，也是法律義務。護理人員若受衛生主管機關、檢警調查或司法審判機關之詢問時，應秉持『誠實』之倫理規則，據實陳述或報告，不得有所隱瞞。護理人員受有關機關詢問時，不得為虛偽之陳述或報告」(第27條)。9護理人員法--業務與責任健康問題之護理評估。預防保健之護理措施。護理指導及諮詢。醫療輔助行為（應在醫師之指示下行之）。(第24條)10「保密」：「除依第二十七條規定外，護理人員或護理機構及其人員對於因業務而知悉或持有他人祕密，不得無故洩漏」(第28條)。「護理紀錄」：護理人員執行業務時，應製作紀錄。(第24條)，紀錄應由該護理人員執業之機構保存十年(第25條)。懲處:不得將證照租借予不據護理人員資格者使用，可處以罰鍰，甚至停業或廢照處分。護理人員法--業務與責任11法定責任–執行醫囑時之責任•執行醫囑前，醫囑必須完整，包括開處方日期、病人姓名、藥名、劑量、給予方式、時間、醫師簽名等。•要正確執行醫囑，對病人提出用藥的疑問時，要立即去查看處方。•執行醫囑前要判斷病人情況是否能接受，執行後要觀察病人的反應及記錄。•在緊急情況時可接受口頭醫囑，完成後應儘快請醫師補寫於病歷上，且醫囑記錄必須完整。12護理人員法--業務與責任法定責任–執行獨立性護理措施時之責任•知道護理工作的職責與範圍。•執行護理工作時，能配合服務機構政策與程序。•正確核對病人，尤其是手術及輸血的病人，給藥時做到三讀五對。•執行正確的護理技術，謹慎小心以免發生意外事件•正確的執行護理評估與護理，同時作護理記錄。•意外事件要立即報告並分析原因及預防再發生。•與病人建立良好的治療性人際關係。•維持臨床能力，學習新的知識與技能。•自我反省，了解自己的優缺點。13護理人員法--業務與責任護理過失的行政、民事、刑事責任•護理過失–是指從事護理業務的人，因執行護理業務或護理行為有過失，而造成他人傷害或死亡。–其成立的要件包括：•行為主體為執行護理的人。•被害法益限於身體或生命。•須有護理行為或業務。•須有傷害或死亡結果發生。•必須具有相當的因果關係。•須對傷害死亡發生有過失等六項。•醫護業務的責任–分為行政責任、民事責任與刑事責任。14行政責任•為醫護人員違反公法上的義務，應作為而不作為，或應不作為而作為，必須負起行政罰或執行罰的責任；行政罰如申誡、記過或降職，執行罰如罰鍰、停業處分、撤銷執業執照等。•護理人員於業務上有違法或不正當行為，得處一個月以上一年以下之停業處分或撤銷其執業執照。•例如護理人員擅自將病人影像及個資播在網路(FB)或將執照借給他人使用發生公安事件。15民事責任•案例一病房中有位重度自殺企圖的憂鬱病人，依醫院第三級自殺防範政策，必須每天由兩人一起安全檢查，並禁借病人任何危險物品與外出等當班護士因白天接案忙碌，而忘記進行安全檢查，也未對病人的自殺企圖加以評估導致病人在晚間利用白天所預藏的塑膠繩於浴室勒頸自殺身亡。16民事責任•為醫護人員在執行醫護業務時，因故意或過失，依民法規定必須擔負侵權行為（民法第一百八十四條）或債務不履行（民法第兩百一十六條）的傷害賠償責任過失。•護士因消極不作為而使病人生命受到損害，除刑事責任須擔負刑責「業務過失致死罪」外，也應負起侵權行為或債務不履行的民事和刑事責任；民事責任如賠償喪葬費與支付被害人父母、配偶或子女之撫慰金。17刑事責任為醫護人員在執行醫護業務時，因故意或過失，侵害刑法所保護的法益而構成犯罪行為，依刑法規定，必須擔負刑罰責任，可能的刑責有：–護理業務過失傷害罪–護理業務過失重傷罪–護理業務過失致死罪18刑事責任護理業務過失傷害罪（刑法第兩百八十四條第二項前段）：•指從事護理業務的人，因護理業務上的過失致人輕傷者。依刑法之規定，可處一年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金。護理業務過失重傷罪（刑法第兩百八十四條第二項後段）：•指從事護理業務之人，因護理業務上的過失致人重傷害者。依刑法之規定，可處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。護理業務過失致死罪（刑法第兩百七十六條第二項）：•指從事護理業務之人，因護理業務上的過失致人於死者。依刑法之規定，可處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。19–「告知與說明義務」：實施手術前應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之(第63條)實施侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之(第64條)醫療法20–「開立診斷書」：醫院、診所如無法令規定之理由，對其診治之病人，不得拒絕開給出生證明書、診斷書、死亡證明書或死產證明書。開給各項診斷書時，應力求慎重，尤其是有關死亡之原因。醫院、診所對於非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。(第76條)–「告知病情」：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫療機構診治病人應告知病情、治療方針。(第81條)醫療法21倫理是一種有關「辨別對與錯的行為素養」，護理專業人員的專業倫理就是「護理倫理」「護理倫理」是制約護理行為的一系列道德原則，它也用來制約醫療作業的道德義務（盧美秀，2006；蕭，2001）何謂護理倫理22護理倫理規範有那些護理人員的基本責任護理人員與服務對象護理人員與專業服務護理人員與社會互動護理人員與工作團隊護理人員與專業成長全聯會棣字第83050號函內政部報請核備內政部台(83)內社字第8385576號函23生命倫理基本原則為何尊重自主原則：誠實、保密知情同意:告知病人足夠的訊息正義原則:公平地分配行善原則:關心並致力提升他人的福祉不傷害原則:適當的照顧標準（盧，2006）24護理倫理對護理專業之重要性醫院評鑑第三章病人權利及病人安全–3.1.1.1明訂病人權利及醫學倫理相關政策，並讓病患、家屬及員工清楚了解–3.1.1.1提供護理行動指南，選擇適當醫護行動，保障病患之安全與權益–3.1.1.2員工均應清楚了解病人的權益及醫學倫理25長庚醫院病人權利*【公平醫療】病人有權接受治療，不因種族、宗教、國籍、性別、年齡、疾病、性向、地理位置或社經地位的不同而受到歧視，每位病人皆能公平的接受適當的醫療服務。*【安全照護】病人有權在安全的醫療環境接受診療照護。*【告知說明】病人及主要照顧家屬有權詢問並得知負責治療醫師或其他負責醫療人員之名字，以及與病情相關之訊息。*【知情同意】【拒絕權利】【第二意見】病人及主要照顧之家屬有權參與診療照護過程之諮商與討論，並決定治療方式，包括拒絕治療及可尋求第二意見的權利。*【持續照護】病人有權要求醫護人員提供疼痛照護，疾病照護、用藥、飲食或生活等之衛教指導以及出院後居家照顧等相關資訊與醫療服務。*【安寧療護】依安寧緩和醫療條例，病人或家屬有權決定及改變是否在病危時施行心肺復甦術以及放棄或停止維持生命之治療。*【尊重隱私】病人之隱私、病情資料與紀錄均被本院尊重及依法妥善保管並保密。*【資訊提供】病人有權依法申請自己的病歷複製本、診斷證明書與醫療費用明細表。*【申訴服務】病人對本院有任何抱怨或建議，有權向醫院提出申訴並得到回應。*【專業服務】本院員工均佩戴識別證，若未配戴識別證者，病人可以拒絕其所提供的服務。26自主原則衍生的倫理規則真相告知尊重病人隱私對病情內容保密進行治療處置應先徵求患者同意協助患者做重要決定(李,1997)27影響護理人員倫理思考的因素在過去的歷史中，護理人員一向很少有機會可以表現護理專業的自主性在護理專業發展的過程中，護士的照護者角色地位比專家技術者角色不受重視運用客觀的工具作判斷，可減輕道德壓力所帶來的痛苦。（林、楊、鍾、盧，2007；Mathes,2004）28倫理教學倫理理論＊道義論＊功利論＊德行論倫理原則＊自主＊無傷害＊行善＊公平護理倫理規範倫理規則＊誠實＊隱私＊保密＊信賴臨床常見的倫理爭議議題醫護間的合作倫理醫療糾紛的預防與處理醫病關係與護病關係倫理判斷與倫理決策29病人自主權當病人有決定的能力時，病人有權利決定是否接受治療，即使在瀕死之前或意識不清時，病人的代理人有權決定病人的治療，或以病人的遺囑(LivingWill)來表明其決定是在病人對病情完全了解情形下行使之自主權，也稱之為知情同意原則自主原則(Autonomy)30醫療自主權同意或授權下，或事先未經病人同意，由負責診治的醫師做原則性的決定是醫護人員依據專業知識所作的有益於病患的判斷，而要求或強迫病人接受，以防止病人在重大的醫療決策上傷害自己病人自主權與醫療自主權表面上看是互斥，應用得當，不僅不衝突且可互補護理自主權•不能違背行善原則–以護理之家為例(有牆便有床)31知情同意(InformedConsent)是自主原則中，最能尊重病人自主權的概念，指被告知事實真相，並自願遵從或應允病人對於以侵害身體為必要的侵襲檢查、手術或治療以及導致意識知覺喪失的麻醉或臟器移植、人體試驗等，均具有事前同意的權利32不需要行使同意權的情況是醫療自主權的應用適用情況：–對生命和健康有急迫威脅時–專家認定其為緊急事件時–病人無同意能力，法律上認定之代理人無法連絡上時（情況不急時可申請法院派代理人）–病人自動委託時33知情同意中護理人員的角色提供病人做醫療決定所需要的資訊，並尊重病人的選擇與決定向病人解釋並取得病人對治療的同意是醫師主要職責，護理人員是擔任協助的角色主動向主治醫師轉達病人想知道的訊息如果護理人員要對病人做更清楚的解釋時，應是醫師想讓病人知道的訊息34無傷害原則(Non-maleficence)在醫療過程中，病人不應得到任何非必要的「醫療上」或「非醫療」上的身、心、靈傷害，尤其是因醫療人員的疏忽及技術不成熟所造成的傷害〈病安的維護〉醫療上所施行的各種檢查或治療必須是屬於醫療的適應症範圍「兩害相權取其輕」的原則應用：CXCa期別與年齡35行善(beneficence)原則是無傷害原則的