颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病的研究

颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病的研究成都市第三人民医院心血管病研究所陈金丽罗俊吴治湘程亚沙姚思君我们利用彩色多普勒超声检测130例缺血性脑血管病患者的颈动脉血管，旨在探讨颈动脉粥样硬化在缺血性脑血管病中的意义。材料与方法研究对象选择2003年10月-2005年6月间在我院住院的缺血性脑血管病患者，第一组为脑梗死(CI)组106例，第二组为短暂性脑缺血发作(TIA)组44例，共计150例(男90例，女60例)，年龄37-85岁，平均66.83岁。脑梗死和TIA的诊断均符合1996年第四届全国脑血管病会议修订的标准。第三组为对照组，为同期住院的非缺血性心、脑血管疾病患者75例。超声检测方法仪器:采用美国Acuson公司Sequoia-C256彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.0MHz,多普勒角60度.测量方法：取颈动脉长轴切面，在距分叉处约lcm范围内颈总动脉处测量血管内径，后壁动脉管腔-内膜交界面与中膜-外膜交界面之间的最大距离，内膜中层厚度(IMT)。判断标准：颈动脉内中膜厚度(IMT)1.0mm为内膜增厚，IMT1.2mm视为斑块形成根据组织病理学研究和斑块的影像学特将斑块分为扁平斑：早期少量类脂质积聚，局部隆起或弥漫增厚，显示动脉管壁偏心性增厚,内膜不光滑或较均匀的低回声；软斑：随病程纤维组织及钙盐沉积，斑块内出血,局部显示不同程度的混合性回声或均匀的弱回声，表面有连续的回声轮廓及光滑的纤维帽。硬斑:由于斑块内钙化或纤维化，局部回声增强，后方伴有声影或较明显的声衰减。来自斑块内的纤维组织及钙化灶；溃疡斑：斑块表面不平，有时可显示壁龛，溃疡边缘回声较低，溃疡型斑块组织学上“火山口”的形成是斑块内出血钙化结晶增加,斑块表面组织崩裂所致。统计学分析计量资料以均数士标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用X2检验。结果三组间内-中膜厚度(IMT)比较均有显著性差异(P0.01)，但左、右侧颈动脉IMT之间无显著性差异(P0.05)。表1三组颈总动脉内中膜厚度(TMI)的比较(x±s)组别例数右侧左侧P值脑梗死组1061.05±0.251.07±0.230.05TIA组440.88±0.200.90±0.180.05对照组750.72±0.140.73±0.160.05P值0.010.01二维超声检测共显示276块斑块，缺血性脑血管病组斑块发生率显著高于对照组；超声检查颈部动脉血管异常130例，异常率为86.6％(130／150)，对照组中颈部动脉血管异常20例，异常率为26.6％(20／75)，两者比较有显著性差异(P0.01)。表2颈动脉血管异常发生率(%)对照组缺血性脑血管病组P值颈动脉异常例数20130总例数75150检出率26.6%86.6%P0.01根据组织病理学特征：缺血性脑血管病组斑块中以软斑、溃疡斑为多见，而对照组中以扁平斑、硬斑多见。两组之间比较也有非常显著性差异(p0.005).表3颈动脉粥样硬化斑块构成情况组别扁平斑软斑硬斑溃疡斑合计脑梗死组26(9.4%)105(38.0%)12(4.4%)55(19.9%)198(71.7%)TIA组12(4.4%)19(6.9%)7(2.5%)10(3.6%)48(17.4%)对照组14(5.1%)2(0.7%)12(4.4%)2(0.7%)30(10.9%)合计52(18.8%)126(45.7%)31(11.2%)67(24.3%)276(100%)动脉粥样硬化斑块在各部位发生情况。发生在右侧135例，左侧141例。动脉粥样硬化斑块以分叉处最多见，斑块分布特点见表3。CCABIFICA起始部CCA主干部ECA。虽左侧比右侧值略高，但两者间无显著性差异(P0.05)。表4颈动脉斑样硬化斑块各部位发生情况CCAICAECA合计分叉处主干处起始部起始部左侧75（27.1%）23（8.3%)34（12.3%）9（3.3%）141（51.1%）右侧72（26.1%）21（7.6%）32（11.6%）10（3.6%）135（48.9%）合计147（53.2%)44（15.9%)66（23.9%）19（6.9%）276（100%）讨论周围动脉疾病的辅助检查较多，既往公认动脉造影是诊断这类疾病的金标准，而动脉造影偏重于解剖学方面的诊断，主要显示管腔情况，而不是斑块本身。对于多数偏心性狭窄常被低估，而且不能提示血流动力学信息。其他辅助检查如CT血管造影、磁共振血管造影均不能准确了解狭窄程度及血流动力学情况，且费用昂贵，技术复杂，不能用于普查。超声能够检测出斑块及其特征，并且随着彩色多普勒超声技术的应用，进一步提高斑块的检出率.颈动脉IMT增厚是颈动脉早期粥样硬化的标志，且超声能够直接检测，这已得到病理学的证实。在动脉粥样硬化的发生发展过程中，病变主要累及大、中动脉的内膜，首先是IMT增厚，使内膜变为粗糙，逐渐形成斑块。本文结果表明，脑梗死组及TIA组的IMT显著高于对照组(P0.01)，且缺血性脑血管病组颈动脉血管异常与对照组间差异有统计学意义(P0.01)，提示颈动脉IMT增厚和斑块形成与缺血性脑血管病事件相关。斑块的组织成分与脑梗死的发生密切相关。许多研究表明斑块破裂与斑块中含脂质有关，含脂质高的斑块易破裂、出血形成血栓，脱落可造成脑梗死。由于斑块内病理组织成分的不同，发生梗死的几率也不同，软斑、混合溃疡斑含脂质成分高。本研究结果表明，缺血性脑血管病组颈动脉软斑及溃疡斑占68.4％(189/276)。硬斑是成熟斑块，由于钙化斑块比较稳定，不易破裂，也不易脱落，相对发生脑梗死的机会就少。扁平斑是斑块的早期，表层为厚薄不一的纤维帽脂质被埋于深层，这种斑块相对稳定。目前认为TIA的发生与颈动脉粥样硬化密切相关并认为TIA是脑梗死的最重要危险因素．若未经适当治疗，约有l／3的TIA患者可发生脑梗死。均质斑块主要由高密度纤维组织组成。溃疡型斑块组织学上“火山口”的形成是斑块内出血钙化结晶增加,斑块表面组织崩裂所致。并且斑块内出血致斑块短期内增大,突出于动脉内膜表面,使管腔狭窄,或者内膜撕裂,其碎块能堵塞远端的血管导致卒中或TIA发作.目前多数人认为,富含脂质的斑块与发生神经系统症状密切相关,而斑块内出血及出血量与斑块内脂质的含量呈正相关,与斑块内纤维组织含量呈负相关。斑块的另一组织学特征是在其表面纤维帽有泡沫细胞的浸润,其帽的下面为富含脂质的髓核及胆固醇结晶及坏死组织。Carr等发现,有症状病人比无症状病人颈动脉斑块发生斑块破裂的多,且纤维帽较薄,有泡沫细胞浸润.动脉粥样硬化性斑块易发生在颈动脉分叉处和颈内动脉起始段，是由于该处管腔血流缓慢，易产生湍流，故脂质易于沉积，形成斑块。本组资料也表明，动脉粥样硬化斑块好发于分叉处，往往两侧同时受累，其次是颈内动脉起始部及颈总动脉主干。缺血性脑血管病患者的颈动脉粥样硬化程度明显重于非脑血管病患者，颈动脉粥样硬化的不稳定性斑块脱落是造成脑梗死的重要发病原因之一。彩超技术对颈动脉粥样硬化斑块的检出预测和疗效观察有重要意义。