医疗保险门诊统筹： 制度功能与机制创新

医疗保险门诊统筹：制度功能与机制创新陈金甫人力资源和社会保障部医疗保险司2011年08月17日江苏无锡以系统思维布局门诊统筹以资源战略推进机制创新以科学态度制定具体政策1、着眼建立更全面的基本医疗保障制度保障项目面向全部疾病扩大受益面、均衡保障待遇为职工个人账户改革奠定基础2、探索门诊统筹现实发展路径立足国情、循序渐进处理好门诊统筹与住院保障的关系处理好普通门诊和门诊大病的关系3、发挥对基本医疗卫生服务体系的支撑作用规范基层医疗机构发展促进基本药物利用促进全科医生制度建立4、建立医保基金对医疗服务资源配置机制资金、服务资源向“基本”倾斜从源头上控制服务成本提高保障绩效和基金效率5、细化完善基金平衡预算制度平衡预算：住院和门诊预算应当优化收支结构6、整合创新经办服务体系创新经办服务理念，注重加强机制建设重新构建医疗保险数据系统、评价系统加强社区劳动保障平台和社区卫生服务平台的建设二、以资源战略推进机制创新机制创新的核心内容：完整的基本保障链、有效的调节杠杆和基础性接驳平台。由此，整体保障功能与项目重点、基金与医药资源配置、相关基金收支、就医导向、结算与预算等，必须依据相关作用机制进行系统设计和绩效评价。（一）延伸基本保障链条基本保障之门诊和住院功能定位一个制度，两项保障：保大顾小，稳中限边一项基金，分别测算：综合平衡，共济调节系统资源，结构配置：引导就医，优化绩效（二）建立资源调控杠杆——就医、付费、支付和预算之内在逻辑与作用机制1、就医是前提，付费是手段，预算是落脚基层首诊和双向转诊付费方式(按人头付费)支出预算与考核2、支付与付费：对供方、需方的激励与制约对参保人的支付政策：引导居民利用基层医疗服务，改变就医习惯，控制医疗成本；对服务者的付费机制：发挥基金和保障资源的配置作用和激励作用。3、团购与谈判是机制创新的核心谈判机制：由埋单向购买服务转变，由被动补偿向主动询价转变，由费用管理向成本控制转变。面向医疗机构（供方），在团购基础上协议谈判，引导医疗和基金资源重点向基层配置，从源头上控制医疗成本及价格。（三）搭建医改接驳平台——门诊统筹和医改相关措施之配套1、基层（社区）医疗服务利用（一般诊疗费）2、基本药物（医保甲类）利用3、全科医生及社区作用：从定机构到定人（三）搭建医改接驳平台——原则：以利用落实扶持，以服务促进规范三、以科学态度制定具体政策完善筹资机制创新支付政策坚持立足社区坚持首转诊就医机制探索集团购买与谈判机制完善基金平衡预算制度（一）制度功能覆盖范围：普遍开展居民医保门诊统筹保障重点：以保障大病为主，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。（保大还是保小？）实现路径按额起付扩大门诊大病病种小额补贴、个人账户（二）筹资政策文件规定：门诊统筹资金由居民医保基金解决（不单独筹资）。2011新增财政补助资金，在保证提高住院待遇的基础上，重点用于门诊统筹。主要考虑防止制度碎片化增强共济性统筹安排门诊、住院资金（三）支付比例文件规定：对在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例不低于50%。主要考虑：实现保障功能的要求资源配置规模的要求发挥医疗保险管理机制作用的要求实现途径：合理确定保障范围坚持立足基层服务系统利用支付杠杆探索完善付费机制（四）起付线文件规定：探索采取每次就诊定额自付的办法确定起付额。主要考虑：体现保大病原则：限制小病或者无病就医适应门诊就医特点：由率到额，由累计到单次适应一般诊疗费合并收取（五）封顶线文件规定：根据基金承受能力，综合当地次均门诊费用、就诊次数、住院率等因素合理确定。随着基金承受能力增强逐步提高。建议：不宜太低，避免门诊统筹变成小额补贴。（六）医药分开支付文件规定探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法。主要考虑：优先保障诊疗费用严格控制药品费用探索医药分业诊疗费用药品费用（七）门诊大病文件规定：病种：特殊治疗+门诊手术定点：单独确定定点机构，不限于基层管理和支付：参照住院主要考虑：保大病：减轻群众负担降低服务成本：可门诊可住院，鼓励门诊治疗（八）医疗服务管理建立门诊统筹医疗服务考核和监管体系药品管理执行药品目录保证甲类药品使用必需的乙类药品探索处方外购诊疗管理一般诊疗费全额纳入支付范围，按规定比例支付加强监管，控制不规范行为门诊基本医疗保险服务包（基层医疗机构定位）（九）基层首诊文件规定：只能选择一家基层医疗机构，一年一定。非基层医疗机构医疗费用，未经转诊原则上不支付支付政策支持医疗服务支持主要考虑：降低医疗成本，支持基层医疗机构发展便于管理，与付费制度等衔接促进分级医疗体系形成经济引导，非强迫就医。有利于制度长远发展：时机选择首诊是其他管理机制探索的基础。主要考虑：（十）双向转诊文件规定：明确首诊、转诊医疗机构责任建立风险控制和费用分担机制有序上转，促进下转主要考虑：医疗过程的桥梁：基层与大医院，全科与专科基层首诊的重要保障措施：无转诊，首诊难以坚持（十一）团购谈判文件规定团购谈判目的：控制成本，减轻患者负担团购办法：规则、内容、流程探索重点：人头服务、慢病管理、常用药品、常规诊疗项目等落实方式：形成协议；考核、监督体系《中国卫生统计年鉴（2010）》，2010年医疗机构业务收入是按5年平均增长率测算得出。医保基金支出占医疗机构业务收入的比例医保基金39%其他医疗保障4%个人支出39%医疗机构其他业务收入18%数据来自《中国卫生总费用研究报告（2010）》及人力资源社会保障部社保中心统计数据。（十二）付费机制文件规定：在总额预算基层上，探索实行按人头付费等方式建立风险共担机制明确监管重点主要考虑：完善付费机制目的：保障绩效与基金平衡付费机制的作用点：服务质量，成本控制付费机制的关联制度：就医，预算，团购，考核谢谢！