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护理查房——脑出血ChangzhouUniversity护理诊断、目标、措施健康教育目录疾病介绍护理评估疾病介绍脑出血：是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血。脑出血分为外伤性和非外伤性。概念•在非外伤性脑出血中，又分为继发性和原发性脑出血。•继发性脑出血系某种原发性血管病变所致的脑出血，如血液病、结缔组织病、脑肿瘤、脑血管畸形、脑血管淀粉样变性等。•原发性脑出血是在动脉硬化的基础上，脑动脉的破裂导致脑实质内的出血。•高血压病导致的脑动脉硬化引起的脑出血又称为高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血，老年人中更为多见。疾病介绍概念疾病介绍•病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。疾病介绍•运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍表现为失语和言语含糊不清。•呕吐可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。•意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。•眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。•头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。疾病介绍临床表现•姓名：朱美平•性别：女•年龄：54岁•科室：NSICU•主诉：突发左侧肢体无力5小时•入院诊断：高血压脑出血右侧基底节出血高血压病（3级）护理评估1、病人一般资料护理评估2、现病史患者5小时前无明显诱因下突发左侧肢体无力，伴恶心，未呕吐，无昏迷，无肢体抽搐，无大小便失禁。被家人送至我院就诊，急诊查头颅CT示：右侧基底节血肿。急诊拟“高血压脑出血，右侧基底节出血”收住入院，进一步诊疗。患者病程中无昏迷，无畏寒发热，无四肢抽搐，无大小便失禁。护理评估3、既往史否认“高血压、糖尿病”病史，否认精神病等病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史，否认手术、外伤及输血史。4、个人史生于当地，未到过有传染病流行的地区，无烟酒嗜好，已婚，1-0-0-1，月经史：14岁（3-5天/28-30天）50岁绝经。夫妻关系和睦。5、家族史无家族性遗传性疾病护理评估6、体格检查、实验室及器械检查体温37℃脉搏80次/分呼吸15次/分血压160/90mmHg双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏。颈无强直。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（—）。头颅CT示：右侧基底节区血肿。治疗原则安静卧床，脱水降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率，减少复发。•体位:抬高床头15-30°。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。•病情观察和记录：观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。注意病人的电解质平衡，要防止钠潴留和低钾血症。•对抗脑水肿：头部降温，遵医嘱使用20%甘露醇、速尿、白蛋白。•适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。护理诊断、目标、措施P1：潜在并发症：颅内压增高、脑疝目标：病人体征平稳，未诱发脑疝•疼痛发作时，协助患者舒适卧位，安抚病人，教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。•使用床栏，防止患者坠床或受伤。•指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。•遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并记录。•进行护理操作时动作轻柔、迅速，避免给病人带来痛苦护理诊断、目标、措施P2：头痛与血液刺激或颅内压增高有关目标：病人疼痛减轻•病人平卧，抬高床头15°～30°，头偏向一侧。•加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。•加强鼻饲流质的护理，防止食物反流、误吸及窒息发生•加强生活护理及基础护理。•防止病人自伤、坠床。•肢体被动活动，每4～8小时1次。护理诊断、目标、措施P3：意识障碍与脑出血、脑水肿、颅内压升高有关目标：病人的生活需要得到满足，病人不发生继发性损伤。•做好心理护理，讲解卧床的重要性。•加床栏，以防坠床，必要时专人看护。•适当约束，减少能量消耗，避免颅内压进一步增高,避免造成末梢血液回流障碍，•加强皮肤护理，做好基础护理：及时更换污染、渗湿的衣服；保持床单位平整清洁、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。•将日常用品放在病人易取处，保护病人自尊心。满足日常生活需要。护理诊断、目标、措施P4：自理缺陷：与活动限制，舒适度改变有关目标：患者满足日常需要，不发生继发性损伤。•保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。•经常变换体位，每2～4小时即帮病人翻身一次•每天早晚二次用温水(或50%酒精)以海绵擦、揉受压处•床铺要平整、柔软，不要放零星小物品或食物，更不要放锐利物以免损伤皮肤，及时扫去碎屑，更换湿污的床单，避免皮肤擦伤及潮湿的排泄物的刺激。保持皮肤干燥。护理诊断、目标、措施P5：有皮肤受损的危险与长期卧床皮肤组织局部长期受压及汗液、体液刺激有关目标：患者未出现皮肤红肿破溃•导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤•尽量缩短留置导尿管的时间•保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量•做好会阴部护理护理诊断、目标、措施P6：有尿路感染的危险与长期留置导尿有关目标：患者未出现尿路感染。•遵医嘱做好各项生化检查，检测各项指标，发现异常及时汇报医生•给予病人营养支持，制定合理膳食计划，给予高热量、高蛋白、富含维生素，易消化食物，忌辛辣刺激食品。注意合理搭配•做好口腔护理、增进食欲•注意病人皮肤的弹性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的营养状况护理诊断、目标、措施P7：低于机体需要量与摄入不足有关目标：患者未出现明显消瘦。•注意保持安静、整洁、采光照明充足、布置合理、良好舒适的治疗环境•稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气。•向家属做好解释工作，并让家属多陪陪患者，减轻压力。•避免病人情绪激动，必要时遵医嘱予以降压药物控制血压或使用镇静剂。•要积极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，即可给病人讲解脑出血的有关知识。护理诊断、目标、措施P8：恐惧与死亡威胁，担心出血有关目标：病人能说出引起恐惧的原因，能正确采取减轻恐惧的方法，恐惧感觉减轻或消失。•脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。•加强功能锻炼康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，出院后定期门诊随访,监测血压,血脂等,适当体育活动,如散步,太极拳等。教会病人及家属自我护理方法。•控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。•保持大便通畅,可食用香蕉,蜂蜜,多进水,加强适度翻身,按摩腹部,减少便秘发生.病人数天未解便或排便不畅,可使用缓泄剂,诱导排便.禁忌用力屏气排便,防再次脑出血。•饮食：要营养丰富,低脂,清淡软食,如鸡蛋,豆制品等.进食困难者,可头偏向一侧,喂食速度慢,避免交谈,防呛咳,窒息。健康教育总结与评价还有很多不足还有许多遗漏和不足之处，望老师批评指正。感谢急诊科所有老师在这一个月来的耐心指导,这一个月过得忙碌而充实。