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视野检查基础知识北京大学首钢医院眼科王良海主要内容视野的解剖基础Humphrey视野检查技术条件青光眼患者视野检查常见表现视野检查的影响因素概述60°60°70°90°历史回顾公元前5世纪，Hippocrates—视野缺损1801年ThomasYang—视野检查1856年AlbrechtvonGraefe—平面视野计1869年Foster—弧型视野计1889年Bjerrum—视野屏1945年Goldmann—半球形投射式视野计20世纪70年代—计算机控制的自动视野计临床应用神经系统疾病中枢神经系统视神经视网膜疾病BRVO/CRVO/RD/DR等青光眼HumphreyFieldAnalyzerHFA检测基本参数1、检测距离30cm2、背景光亮度31.5asb3、视标大小、颜色、光亮度Goldmman0ⅠⅡⅢⅣⅤ，white1/16，¼，1，4，16，64mm20dB-51dB(10000asb—0.08asb)4、视标呈现时间：200ms5、策略、程序STATPAC,FastPAC，SITA-Standard，SITA-Fast30-2,24-2阈值（1）假阳性率假阳性率(FalsePositiveErrorsScore，FP)表示患者即使未看见视标仍然按下应答按钮。如果FP率超过15%即表示检查结果不可靠。可靠性参数欣快感患者即使未看见视标仍按下应答按钮，结果显示高FP，GHT中显示“异常高敏感度”，灰度图中出现白色区域，意味着难以解释的高阈值。（2）假阴性率假阴性率(FalseNegativeErrorsScore，FN)测量的是一个显而易见的视标出现时患者仍未能按下应答按钮的趋势。FN视标仅呈现在敏感度已经测出及高于敏感度9db（8倍）的检测位点上。FN的解释因视野缺损存在显得复杂。青光眼高FN与患者是如何进行检测行为无关，相反却反映出青光眼视野重复性的降低。这个结论甚至在使用SITA时也被证实，在SITA检查中FN视标仅在视野中相对正常区域出现。总之异常视野中出现的高FN很难得出什么结论，FN的价值有限。（3）固视丢失率能否盯住固视点是由固视丢失率(FixationLossScore,FL)或通过固视追踪记录评价,FL超过20%结果不可靠。标准固视稳定没有任何显著性的固视丢失。固视基本稳定，1/4时间有固视不佳。视野显示边界清晰的异常区，与随访结果一致，结果认为是可靠的。由于眨眼或眼睫毛干预，上睑下垂产生频繁的追踪信号丢失，追踪图中显示许多向下偏转。有时需要用胶带将眼睑上提离。初始固视不稳定，接着有一段固视良好，检测结果可靠。偶然的固视丢失。固视基本稳定。不可靠固视。大量固视丢失，后段还有固视追踪信号的消失。单个视野分析STATPAC单个视野分析是Humphrey视野计最有用和最重要的打印输出形式。分析将每一位点检测结果与同一年龄的正常数据加以比较，以突出任何明显偏离正常的敏感度数值或图形。同时提供患者的一般情况数据、检测可靠性指数和粗略检测结果。1、粗略检测结果：灰度图和数字图每个点检测的敏感度以数字和灰度图形式显示出来。敏感度以分贝(decibels,dB)为单位,即一个对数单位的1/100db表示最大亮度(10,000asb)；10db表示1,000asb；20db为1/100亮度等。40db(1asb)代表比一个年轻且受过良好视野检测训练的受检者的黄斑敏感度还稍弱的刺激。3、偏差图（1）总体偏差概率图显示所有检测位点，每一点敏感度通过和同一年龄校正后的正常值进行比较来产生总体偏差分贝图。负值为低于同一年龄校正后敏感度均值，正值为高于正常敏感度。正常范围随偏心度增加而降低。中心下降５db有意义，周边在正常变异范围内。P低于5%、2%、1%和0.5%用适当符号标记出来。（2）模型偏差概率图最有意义。去除普遍敏感度下降后仍存在的敏感度丢失强调局部视野缺损,忽略掉正常范围的变化,细小极可能被忽视的变化突出出来.早期缺损概率图比灰度图更早反映出,淡化常见的假图形,如眼睑导致的上方视野敏感度下降,在灰度图中过分强调.图4-2a早期青光眼视野丢失在概率图和GHT分析中已清晰显示，灰度图中还没出现。PSD却仅在＜10％的水平有显著性意义。患者一年后重新检测，灰度图中才显示出视野缺损。（3）总体和模型偏差图对比如果两者看起来或多或少相同,几乎没有视野缺损或没有广泛视野缺损。均匀下降的总偏差图和正常模型偏差图可能提示白内障。正常总体偏差图和异常模型偏差图，常提示其是一个有欣快感患者。比较总偏差图和模型偏差图。对于白内障进展眼，两年内进行三次视野检。当总偏差图显示有显著意义视野丢失时，模型偏差图可以筛除由于白内障引起的普遍敏感度下降而显示没有局部视野丢失。视野指数早期版本提供四个指数,保留现有两个指数是最有用的。(1)平均变异（MeanDeviation，MD）显示整个视野比正常平均偏离多少，是总体偏差图中显示的偏差分贝值的加权平均值。(2)模型标准变异(PatternStandardDeviation，PSD)反映由局部视野缺损引起视野的不规则性。P值显示于所有MD值以及明显在正常范围之外的PSD值之后。青光眼半视野检测（GHT）将上下半视野分为5个相应的区域进行对比检查的专业系统。将上半视野中出现局部视野缺损与下半视野中对应镜像区域的缺损进行对比，具有较高的敏感性和特异性，并以简单的语言来表示分析结果。青光眼半视野检测(GlaucomaHemifieldTest，GHT)分为以下几种：（1）上半视野五个区中一个或多个敏感度显著不同于下半视野对应区时，显示“正常界限外”的信息。（2）对应两区域间差异超过多数正常人还未达到“正常界限外”水平，这些区域就被标志为“边界”。（3）即使最佳检测点敏感度低于或高于仅0.5%正常人群水平时，显示“普遍敏感度下降”或“异常高敏感度”。（4）未达到以上任何有意义界限时显示“正常范围内”。常见青光眼视野缺损及相应解剖关系青光眼视野丢失Bjerrum区的上下半视野。中心30°范围内相对暗点/敏感度减低鼻侧阶梯弓形暗点/环形暗点旁中心暗点如切迹只是视盘受损区部分轴突受累可能受累纤维长度相同且仅起源于弓形区一部分,视野缺损结果就是旁中心暗点,可出现在中心视野任何位置,但常在鼻侧特异性出现。鼻侧阶梯纤维广泛受累很少完全对称,结果在对应另一半视野中差别敏感度不同,通过鼻侧水平中线时光敏感度不连贯性差异—鼻侧阶梯,半视野中的鼻侧阶梯可合并另一半视野丢失。上方鼻侧阶梯,鼻侧水平线附近的敏感度值上方低于下方,GHT显示结果“超出正常范围”。下方鼻侧阶梯向生理盲点延伸。上方缺损合并下方鼻侧阶梯弓形暗点Bjerrum暗点盘缘局部切迹导致对应区神经纤维丢失,形成连接生理盲点较深的弓形视野缺损,常围绕固视点延伸终止于对应颞侧水平合缝。视盘双极切迹形成双弓形暗点。颞侧视岛常见的假性检测结果图形常见假性结果原因有：1.缺乏接受视野检测的经历2.眼睑下垂或眉毛较明显3.屈光矫正镜片位置不正4.操作员的指导或监控不恰当5.患者情绪焦虑等。眼睑伪迹上睑下垂十分常见甚至出现正常人群,可产生假性视野缺损—视野检测中眼睑伪迹,正常视野上份可存在视野敏感度下降区,而眼睑伪迹加重这一现象,灰度图中表现尤为明显,上睑下垂患者视野灰度图常表现为上方较暗,概率图中这种图形较常见,且属于正常范围,通常不会形成具有较高统计学意义的分贝数。用胶带上提眼睑后进行再次检测。眼睑伪迹屈光矫正镜伪迹佩戴较高度数正镜片者视野呈向心性收缩,30-2周边位点敏感度下降,若正确放置低度数镜片这种情况将不发生,用很低度数镜片若其位置不正或边缘过明显均可产生假性图像,这种图像易识别,缺损边界清晰,垂直距离为15mm用+3D校正镜时偏离中心6mm即可产生屈光矫正镜伪迹,如用+10D校正镜,允许偏离范围为3mm。用+8D矫正镜片造成镜片伪迹说明保持患者检测眼与矫正镜片对齐十分重要尤其用较高度数正镜片时。•镜框架遮盖四叶苜宿性视野是特征性假性图形,阈值程序开始4主要位点及周围阈值正常或接近正常,其后测定其它点阈值会降低,这种图形往往在测试初期尚能或多或少地适当应答继而放弃检测情况下产生,通常由于患者不理解应该做什么或有时因为缺乏接受检测动机所致,患者可能已问过检测者测试是否已结束或如何应答,如检测者不在检查室内患者无所适从从而选择放弃检测,如发现许多四叶苜宿性视野也许是一信号,提示测试人员需要进行指导和监督患者训练。患者在视野检测刚开始不久不能集中注意力,产生四叶苜宿性视野伪迹,图中圈出的点是主要位点,即每一象限最先检测位点。“欣快感”患者当患者焦虑时急于在检测中看见大部分甚至所有视标,因此将尽可能频繁按下应答按钮导致大量错误应答,实际上并未看到这些视标,这就使某些检测点阈值达到无人能看到的水平,这就是经典“欣快感”视野,特征为灰度图出现异常明亮完全白色斑块,假阳性率高,GHT显示“异常高敏感度”。对一些需限制假阳性率以免延长不必要检查时间旧程序而言,SITA能更精确计算假阳性率,更易鉴别这类患者,SITA能部分纠正假阳性应答,典型“欣快感”视野比一些旧程序出现频率低。视野检查注意要点病人安置，解释，休息，心理状态。视野检测技师的责任，技术，监测。