插管喉罩-2015.10

插管喉罩喉罩与气管插管的桥梁首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科田鸣2015.102内容•喉罩的意义和演进•喉罩位置的判断和处理•插管喉罩的技巧•插管喉罩的用途喉罩-“可耐受”气道•微创，可耐受，舒适麻醉•诱导方式，麻醉深度•日间手术•困难气道•急救复苏•拔管安全性•恢复质量喉罩—存在的问题•对误吸的顾虑•喉罩对位是否正确•气道高阻力时漏气•固定不稳定需要随时调整•体位和手术部位的影响–口咽部手术•不便术后呼吸支持发明喉罩之前-围术期误吸•急诊手术误吸发生率1:895(13,427例麻醉中15例发生误吸){0.11%}•择期手术误吸发生率1:3886(202,061例麻醉中52例发生误吸){0.026%}(WarnerMA,WarnerME,WeberJG.Clinicalsignificanceofpulmonaryaspirationduringtheperioperativeperiod.Anesthesiology1993;78:56-62)使用喉罩之后－围术期误吸•11910例中仅有1例发生误吸•reportedbyVergheseandBrimacombe(1996)•其中44%(5,241)使用了正压通气•发生误吸的那一例患者并不需要积极的治疗处理•禁食的患者使用喉罩误吸的发生率为0.0083%(VergheseC,BrimacombeJ.Surveyoflaryngealmaskusagein11,910patients-safetyandefficacyforconventionalandnon-conventionalusage.AnesAnalg1996;82:129-133)1987年南希.里根患乳腺癌“第一夫人”南希患乳腺癌•保留乳房治疗方法与切除乳房的方法疗效相当•南希还是选择改良根治术而没有保乳•南希的做法得到很多乳腺癌患者效仿•批评她“使美国医学倒退了10年”•只为万一的顾虑，没有接受更完美的方法！•她最关心自己是否健康活下去，其他都不重要！对喉罩的接受？•对适应症患者放弃使用喉罩！•顾虑万一的误吸或漏气•喉罩对位判断不确切喉罩的位置判断•第一代：ClassicLMA–置入深度–通气情况–密封压喉罩的位置判断•第二代：ProSealLMA双管喉罩定位方法1.Leaktests漏气试验2.Suprasternalnotchtaptest胸骨上凹轻压试验3.Positionofbiteblock牙垫的位置4.Passageofagastrictube置入胃管的情况插管型喉罩•充分发挥了喉罩的优点–可视对位更精确•解除了未插管的后顾之忧–喉罩与插管的桥梁•扩大了喉罩的适应范围–更加放心插管喉罩的种类LMAFastrachAnaesthesia,2011,66,pages185–190Comparisonofblindtrachealintubationthroughtheintubatinglaryngealmaskairway(LMAFastrach)andtheAir-Q盲插成功率70-99%Brain等99.3%（149/150）一项欧洲多中心研究三次成功率96.2%16LMAC-TrachAmbuAura-i没有会厌栅栏易于引导插管Cookgasair-Q盲插成功率57-93.3%下文是77%Anaesthesia,2011,66,pages185–190Comparisonofblindtrachealintubationthroughtheintubatinglaryngealmaskairway(LMAFastrach)andtheAir-Q19新款BlockBusterTM改进点20新款BlockBusterTM改进点21新款BlockBusterTM改进点新款BlockBusterTM改进点2223BlockBusterTM插管喉罩•气囊达50CmH2O的注气量：–最多35ml，最少12ml，平均20.4ml；•喉罩的密封压：–最高40CmH2O，最低27CmH2O，–平均32.1CmH2O•喉罩柄平面距离门齿的距离:–平均1.02Cm纤支镜下声门分级（200例）喉罩置入时间（秒）插管时间（秒）与纤支镜组比较，*P0.05喉罩置入次数及成功率气管插管次数及成功率喉罩调整次数咽痛分级分析结果•200例喉罩明视对位良好率95%•喉罩明视对位良好者插管成功率100%！•喉罩的可视对位有临床意义插管喉罩的置入技巧插管喉罩的步骤1.置入喉罩2.常规喉罩对位3.可视对位4.插入气管导管①纤支镜辅助②可视对位后盲插34LMA诱导•基本方法：–2.5mg/kg丙泊酚(10s)•附加：阿片类镇痛药，镇静药，肌松药。–芬太尼1g/kg或瑞芬太尼0.25g/kg–咪唑安定0.05mg/kg–肌松药（小剂量）•目标：下颌松弛，吞咽运动消失35头颈体位•嗅花位：•口咽角120度•颏向胸位：•口咽角70度ABHEPVCTRAHypopharynx下咽部posteriorpharyngealwall喉罩尖端与“下咽部”的解剖关系下咽部Hypopharynx置入手法的两个技巧•托下颌–增加咽腔空间–便于喉罩置入–防止会厌下折•UP-Down手法–将下推的舌体复原The“LMA-FastrachTM”主要用于困难气道的处理•Chandy手法第一步：握住手柄沿矢状轴轻轻地旋转喉罩，使呼吸囊达最佳通气。调整喉罩至最佳通气位置，此时通气孔与声门达到最佳对位（A）。•Chandy手法第二步：常用于困难情况，插管前轻轻上提喉罩，使之离开咽后壁，有助于避免气管导管抵住杓状软骨，并尽量减小通气管远端出口与声门之间的角度（B）。改良提锅方法跨越“3-5cm”应对策略缩短距离跨越“3-5cm”应对策略气管导管类型45BlockBusterTM插管喉罩•步骤：–提下颌（托下颌）–喉罩插入口中－罩体过门齿–头后仰－继续下推喉罩到位–双手中指托下颌同时双拇指up-down手法–头带固定－充起气囊–通气试验－测密封压–再通气－视频检查声门视野及对位情况–再通气－气管插管–调整：气囊大小／头屈曲–退出喉罩喉罩位置的判断和处理可视定位，引导或盲插喉罩的明视定位纤维支气管镜视频气管镜纤支镜下喉暴露的分级1.只看到声门2.看到声门和会厌下面3.看到声门和会厌上面4.看不到声门经喉罩可视定位•使喉罩对位更准确，更可靠。视频1：纤维支气管镜视频2：视频气管镜经喉罩插管视频视频：插管前准备视频：可视辅助充气下插管视频：纤支镜辅助插管视频：可视辅助插管经喉罩插管常用途径盲探半盲探可视辅助可视引导喉罩对位和处理梗阻流程图气道梗阻提起下颌引流管漏气或牙垫外露或轻压试验阴性气囊放气反射性声门关闭会厌下折声门/声门上压迫或气囊内折加深麻醉或肌松不到位可视引导下重新置入置入较小的号码重新置入Up－down机械阻塞试验1机械阻塞试验2错位试验不变改善不变改善是否可视确认可视确认插管喉罩的用途Blockbuster插管型喉罩用于困难气管插管全麻患者的临床研究答辩人：廉洁导师：田鸣分组C组（n=61）D组（n=27）性别（男/女）24/3716/11年龄（岁）45.8±12.950.0±7.3身高（cm）164.5±6.8164.6±7.0体重（kg）71.1±13.169.6±14.1张口度（cm）4.5（3.0~6.0）4.0（3.0~5.0）*甲颏距（cm）8（6.0~10.0）7.5（4.5~9.5）*C&L分级（1/2/3/4）23/38/0/00/0/27/0*纤支镜下分级（1/2/3/4）51/9/1/021/4/1/1两组患者一般情况比较注：与C组比较*P0.05喉罩和气管导管放置情况比较分组C组（n=61）D组（n=27）喉罩置入时间（s）27.0±10.433.5±16.7插管时间（s）21.6±12.822.6±15.0总时间（s）48.6±17.856.0±20.8喉罩置入次数（1/2/3/＞3）59/2/0/026/1/0/0插管次数（1/2/3/＞3）58/1/0/123/2/0/2插管成功例数6025Blockbuster插管型喉罩对于常规喉镜显露困难的患者，盲探插管的成功率高，为困难气管插管提供了新的安全有效的选择。结论对比观察插管型喉罩联合气管插管对全麻患者拔管反应的影响研究生：赵秀凤导师：田鸣教授591.三组患者的一般资料比较：组别例数男/女年龄（岁）体重（千克）ASA分级（Ⅰ～Ⅱ）A3023/756±970±116/24B3018/1258±1071±98/22C3021/956±1169±1111/19P值0.4140.7680.9140.390三组患者一般资料比较差异无统计学差异（P＞0.05）结果2.三组患者拔管前后血流动力学比较：组别T0T1T2T3T4T5A组SBP129±11139±10a147±10a139±10a130±8126±8HR76±984±9a89±10a83±8a74±872±8B组SBP130±8117±5ab122±5ab120±6ab125±8b127±6HR78±1172±8ab75±9ab70±7ab71±673±8C组SBP127±10134±11b137±10b133±11b129±11126±10HR77±1278±10b82±9b75±9b71±1069±9注：A组：清醒拔管组；B组：深麻醉下拔管组；C组:插管型喉罩组与T0比较，aPO．05；与A组同期比较，bP0．05。60结果3.三组患者拔管反应及并发症的情况：组别nSp0290％（例）舌后坠（例）呛咳（例）躁动（例）咽痛或声嘶（例）喉痉挛或支气管痉挛（例）A30118671B30671150C30112180P0.050.050.050.05＞0.05＞0.05A组与B、C组相比呛咳、躁动的发生率较高（P0．05）B组与A、C组相比低氧血症，舌后坠的发生率较高（P0.05）61结果应用鸣人插管型喉罩（C组）：62病人的心血管系统的稳定深麻醉下拔管，留置喉罩通气并发症少，安全性高患者苏醒达到指征后拔除喉罩结论插管喉罩－气道管理的革命•常规喉罩＋插管通道•微创，易耐受•困难通气＋气管插管•可视定位和辅助插管•扩大了喉罩的适应症•解除了喉罩的后顾之忧•是喉罩与气管插管的有机融合ThankYouforYourAttention!