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钟春燕良性发作性位置性眩晕的手法复位BenignParoxysmalPositionalVertigo良性发作性位置性眩晕的多见性BPPV是导致眩晕的常见原因大约20%的眩晕是BPPV引起的随着年龄的增大，BPPV的发生率上升老年人中，50%的眩晕是由BPPV引起的调查显示（Oghalaietal.2000）城市常住老年人中，9%被查出患有BPPV良性发作性位置性眩晕的概念良性发作性位置性眩晕（BPPV）是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，亦称管石症，部分病因是耳石膜脱落后进入并沉淀于半规管，特别是后半规管，好发于中老年人，女性多于男性。良性位置性眩晕的病因图示椭圆囊球囊良性发作性位置性眩晕的病因位于椭圆囊内的“耳石”，因为年老、外伤、感染或者其他内耳病变而脱落，进入半规管而引起“良性位置性眩晕”（BPPV）。球囊内也有“耳石”，即使脱落以后也不会进入半规管，所以不会引起BPPV。正常情况下，“耳石“通过”DARKCELLs“（暗细胞）吸收，或者自然溶解。前庭部分解剖图前庭部分解剖图解剖可见后半规管-冠状面，上半规管-矢状面，外半规管-水平面。前庭部分模拟解剖图“耳石”移位示意图前庭部分解剖图前庭部分半规管是三个膜性管腔，它们依次排列形成协调的系统。水平半规管有两个开口与椭圆囊相交通，与水平面形成30度夹角。另外两个半规管都呈垂直位，彼此之间存在相切关系。上半规管朝向椭圆囊顶的内外方向。两个垂直的半规管共同构成一个总开口与椭圆囊的后面连接。水平以及上半规管的前开口和后半规管下口都形成膨大部分，我们称为壶腹。壶腹中央的I型毛细胞较周围多，边缘含有移行上皮，由含有很多皱折的细胞组成，据认为这些细胞具有分泌功能，也就是所谓的暗细胞。出生后，毛细胞的再生能力很差，因此，一旦损害的话，功能的丧失可能是持久性的。其中，三个半规管是相互垂直的，分别为外、后和上半规管。这些半规管含有能够流动的内淋巴液，可以头或身体的位置变化发生流动，通过半规管的感受器使大脑感知三维空间的运动，即左右、前后和上下方向，而三个半规管都直接与椭圆囊相沟通，后者又通过球囊管与球囊相连接。前庭部分解剖图BPPV的临床类型二、BPPV的临床类型后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。良性发作性位置性眩晕的治疗方法门诊的治疗方法主要是Epley氏耳石复位和Semont氏释放疗法，前者主要是针对后半规管型，而后者则对水平半规管型BPPV患者更为适宜，也有人将这两种技术进行整合改良成为Epley氏改良耳石复位法，获得了更好的效果。这两种技术的目的都在于将脱落的耳石碎屑从耳的敏感部分移动到不敏感的部位，以便随着运动不引发前庭的激惹，缓解或消除眩晕症状。每种方法需要十五分钟时间，其中Semont氏方法也称为释放疗法，需要病人从一侧卧位快速转向另一侧，反应比较剧烈，因此，尚未得到普及。我所讲的是Epley氏改良耳石复位法，也就是最常用的。治疗前的准备1.诊断清楚；2.判定病变侧；3.设备准备。一.诊断方面诊断标准：1.于重力作用方向相关的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂眩晕发作。眩晕呈旋转性或漂浮感，可伴轻微头痛.恐惧.及不稳感等症状。2.Dix-Hallpike检查引出特征性眼震伴眩晕。3.与椎基底动脉供血不足.颈椎病和后颅窝肿瘤和其他中枢神经紊乱之疾病鉴别。二.Dix-Hallpike检查患者由坐位变换为平卧位，头部向一侧转动45度，平卧后头部继续向后仰20度。可以发现患者突然发生眼震。三.设备准备需诊断床.+15-20度凸透镜.手表.手电筒等Dix-Hallpike检查Dix-Hallpike检查方法该实验具体操作时由测试者手持患者头部，帮助患者由坐位迅速平卧，在保持上部躯体水平条件下，头向左右转动各一次，使一耳朝向地面。BPPV患者在经过数秒潜伏期后，出现短暂眩晕发作和旋转型眼震，通常持续20-30秒，患者复原至坐位时出现反方向旋转型眼震，上述位置重复数次后眩晕和眼震不再出现（眼震有疲劳感）。Dix-Hallpike试验BPPV的眼震特点BPPV的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般1~5秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）（1）后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min；嵴帽结石症持续时间1min。（2）外半规管BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒～数分种不等。（3）前半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min；嵴帽结石症持续时间1min。Dix-Hallpike试验的实际操作方法Dix-Hallpike试验的实际操作方法Dix-Hallpike试验的连续过程Dix-Hallpike检查病变侧的判定病变侧的判定依据Dix-Hallpike实验结果确定，即头偏向左侧有眼震时判定为左侧病变，偏向右侧有眼震时判定为右侧病变，双侧有眼震时判定为双侧病变，为双侧性BPPV。Dix-Hallpike检查中患者出现眼震Epley氏改良耳石复位法具体过程第1步患者端坐于诊断床上，头向患侧旋转45°，可以背后放置一个枕头以便仰卧时垫肩。第1步具体手法过程第2步快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，因此，这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著。耳石从近壶腹的位置沉降到后半规管中部，内淋巴离壶腹流动，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。至少保持这种位置达30秒以上，或者直至眼震症状或眼震消失，这也意味着耳石已经从原来的近壶腹部沉到了后半规管的中部，而沉降的过程也是引发眼震以及眩晕的基础，反过来说，随着眼震和眩晕的消失，我们也可以推知耳石已经被移动到了新的位置，没有了前庭激惹的症状，也就意味着耳石已经稳定在新的部位，而且，不再活动。因此，保持这个位置上需要给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。第2步由端坐到仰卧时耳石离开壶腹漂动具体手法过程第3步将头逐渐转正，继续向对侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。由于后半规管与上半规管共同享有一个单脚，因此，耳石被移动到总脚的时候，完全有可能误进上半规管形成上半规管的结石症。在这个位置时，切记不要把患者的头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。变位时耳石漂动的模式具体手法过程第4步头与躯干同时向健侧转135°，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，因此，这个时候的耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石症。尤其需要注意的是头位的旋转不要大于45度，而且，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。具体手法过程第5步头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。其实，此时耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，而且，面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症，因为该管的壶腹最靠下面。至此，Epley耳石复位已经全部完成。具体手法过程图示解剖图BPPV注意事项BPPV是“自限性”疾病，非致命性，症状一般在2BPPV是“自限性”疾病，非致命性，症状一般在2个月内自行消失。两个枕头睡在健侧晨起时动作要慢，在床边坐一会儿避免低头捡东西，避免头部过份后仰当症状超过2个月时，要积极治疗图片Semont手法复位疗效标准评定疗效标准评定Parnes等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后2-4周复查。其中，I级为治愈；II-III为有效。I级眩晕消失，Dix-Hallpike试验（-）；II级无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验（+）或（-）；III级体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpike(+);IV级BPPV无效变成加重。手法复位无效怎么办？20%的手法复位无效可以进行“家庭Epley锻炼”一种手法无效，可以尝试其他手法如果所有手法都无效，而诊断又是正确的，那么需要做外科手术BPPV经常复发，在接受治疗的第一年有三分之一的患者会复发如果复发，可以再次接受手法复位部分患者眩晕缓解，但是平衡障碍却持续存在进行前庭康复训练Thankyou！谢谢！