课件 老年抑郁症

老年期抑郁症的识别和治疗老年期抑郁症的治疗老年期抑郁症的识别得了抑郁是不是因为我不坚强？抑郁意志薄弱PfizerInternalUse定义抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验；抑郁症是以情绪低落、活动能力减退以及思维迟缓为主要特征的一类障碍。病程持续至少2周。目前全世界约有3.4亿人患病。DSMIV,1994沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月PfizerInternalUse为什么要关注抑郁症？•识别率低WHO多中心合作研究显示15个不同国家或地区内科医生对于抑郁症的识别率平均为55.6%，而中国上海为21%。•治疗率低2001-2005年我国四地区的调查显示有91.7%的心境障碍患者从未寻求治疗。•疾病负担重预测2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担。抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题（47%）。江开达主编.抑郁障碍防治指南.北京大学出版社.2007年6月.MichaelRPhillips,etal.Prevalence,treatment,andassociateddisabilityofmentaldisordersinfourprovincesinChinaduring2001–05:anepidemiologicalsurvey.Lancet2009;373:2041–53.老年期抑郁症是一种什么样的病？老年期抑郁症是一种危害老年人身心健康的常见病，它是指首次发病年龄在60岁以后，以显著而持久的抑郁心境为主要特征的精神障碍疾病。其具体临床表现以情绪低落、活动能力减退以及思维迟缓为主要特征，病程持续至少2周，并由此导致患者在心理、生理和生活等方面出现效率下降、功能减低和能力退弱等状态。PfizerInternalUse为什么会得病？抑郁症生物胺：去甲肾上腺素（NE）、五羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）神经内分泌：下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴等睡眠与脑电生理异常脑结构异常遗传因素、易感基因心理社会因素：生活事件、环境应激等PfizerInternalUse心境情绪认知功能动机性功能食欲攻击焦虑易激惹精力兴趣强迫驱动力NE5-HTDAStahlSM.In:EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.2nded.Cambridge,UK:CambridgeUniversityPress;2000:135-197.与调节情绪有关的神经递质老年抑郁症的患病率有多高？Koenigetal.ArchInternMed.1988;148:1929-1936.Parmeleeetal.JGerontolMedSci.1989;44:M22-M29.Brownetal.JAmGeriatrSoc.2002;50(1):69-76.Jonesetal.JAmGeriatrSoc51:2003;1404–1409.老年抑郁症患病率的代表性研究11.512.41120.30510152025koenigetal(1988)Parmeleeetal(1989)Brownetal(2002)Jonesetal(2003)患病率（%）老年抑郁症的患病率有多高？有关统计资料表明，老年期抑郁症的患病率为12.4%～14.7%，一般女性多于男性，性别比大约为2：1，而随着人口老龄化的到来，老年期抑郁症的患病率也呈现逐渐增加的趋势，成为人们普遍关注的话题。老年抑郁症的识别率更低Buckley,M.R.andV.D.JAAPA2007;20(8):34-41.Nelson,J.C.etal.IntJGeriatrPsychiatry2006;21(9):898-901.老年人的抑郁症状易被误认为老年化过度或躯体疾病认知功能损害使老年患者抑郁症的诊断更加困难老年人本身倾向于淡化症状严重性，拒绝承认患病，不认为兴趣丧失和疲乏是抑郁的表现老年抑郁症患者常未被及时识别和诊断，其原因主要在于：不能有效识别老年抑郁将会导致沉重负担未识别老年抑郁功能降低/致残率增加卫生资源利用增加死亡率增加MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry2011:211-21.如何有效识别老年抑郁症患者？老年期抑郁症的临床特点老年期抑郁症的临床具有以下特点：家族史阳性者较少见，合并躯体疾病者所占比重大，常有较明显的焦虑，躯体不适主诉多，疑病观念强烈，偏执，认知损害多，失眠和食欲减退较明显，情绪脆弱、波动性大，忧伤的情绪往往不能很好地表达，自杀观念常常不会清楚地表露，甚至否认自己有自杀的念头。老年抑郁症的诊断步骤123详细的病史筛查量表（GDS,Beck,CES-D,GDS）全面的血细胞计数、尿液分析、甲状腺检查、生化检查及心电图检查*影像学检查可能对血管性抑郁的诊断有帮助*这些检查对记录躯体疾病很有帮助，而这些躯体疾病可能使治疗而非诊断更复杂灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV-TR）•存在≥5项以下症状，并且持续时间≥2周；至少存在1项抑郁情绪或兴趣丧失诊断标准需排除躯体疾病和认知功能障碍抑郁情绪（不经常即可判定）兴趣或乐趣减少（非常常见）体重明显减轻或增加（仅有体重减轻，更多报告食欲问题）失眠或嗜睡（仅有失眠）灵活应用抑郁症的诊断标准（DSM-IV）精神运动性激越或迟滞（可同时存在）疲乏或缺乏精力（经常）无价值感或极度/不适当的自罪感（不经常）思考能力或注意力下降（自我报告无改变，更多的是实际的损伤）反复思考死亡，反复出现自杀意念、自杀企图（白人男性中自杀高发，自杀意念较少）注意成人抑郁症和老年抑郁症诊断的区别老年人更少发生老年人更容易出现哭诉恐惧感烦躁感觉生活失败植物神经症状性欲下降并非所有的老年抑郁患者均为相同的模式•研究包括366例诊断为抑郁症的患者，年龄在60岁以上，潜在聚类分析10项-蒙哥马利量表分：类别1（47%）：中等程度的悲伤和疲乏，食欲下降平均分低类别2（27%）：比类别1总平均分高，尤其是悲伤类别3（19%）：悲伤的均分最低，但紧张、睡眠减少、食欲下降及注意力集中困难与#1相似类别4（7%）：每项平均分均最高Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2009.17(5):387-396.成人抑郁症和老年抑郁症诊断的其他差异•老年患者的发病年龄更晚；•终生的发作期更少；•可能更多接受过ECT•老年患者更多存在：–认知损害；–躯体疾病；–活动受限•老年患者主观社会支持水平更高；•经历的压力性生活事件更少重视老年的精神病性抑郁的诊断•与非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁发生率为20-45%，社区抑郁症患者中仅为3.6%；•老年精神病性抑郁的高发是60岁以上人群接受ECT较多的一个主要原因Meyers,BS,etal.ClinGeriatrMed.1992;8(2):299-308.Kivela,S.L,etal.ActaPsychiatrScand.1998;78(4):401-413.关注老年患者中无悲伤的抑郁无法解释的躯体不适抱怨，且伴有无望感存在焦虑和快感缺乏其他阈下抑郁症的特点（行动迟缓，懒于梳理个人日常生活）GalloandRabins.AmFamPhysician.1999;60(3):820-6重视老年患者躯体疾病与抑郁的关系•脑血管病和抑郁存在密切关系•慢性疼痛，例如癌症性疼痛，与老年抑郁症存在密切关系•抑郁症常与卒中密切相关，尤其是左半球卒中•尿失禁常与抑郁症也相关Schulz,R,etal.Gerontologist.2002;42(5):589-602.RobinsonRGandPriceTR.Stroke.1982Sep-Oct;13(5):635-41.Engberg,etal.JGeriatrPsychiatryNeurol.2001l;14(3):130-9PfizerInternalUse评估抑郁障碍的工具应用评估量表SDS、SAS：自评量表，在门诊适用HAMD、HAMA：医师评估量表，有17项、21项、24项三种版本，费时较多，但属国际通用和公认医院焦虑抑郁量表（HADS）精神病学量表三组症状的识别（一）核心症状（二）心理症状群（三）躯体症状群PfizerInternalUse核心症状•心境或情绪低落：患者体验到情绪低，悲伤；情绪的基调是低沉的、灰暗的，患者常感到绝望（对前途悲观失望）、无助（对现状缺乏改变的信心和决心）、无用（认为自己的生活毫无价值）。•兴趣缺乏：患者对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣。•乐趣丧失：患者无法从生活中体验到乐趣，又称快感缺失。沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月有的患者有时会参加一些自己单独参加的活动，如看书、看电视等，但患者无法从这些活动中获得乐趣，从事这些活动只是为了消磨时间。PfizerInternalUse心理症状群•焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，并可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。•自责自罪：患者对既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些行为让别人感到失望；认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。•精神病性症状：妄想或幻觉。•认知症状：注意力和记忆力的下降；认知扭曲，如对各种事物作出悲观解释。•自杀观念和行为：抑郁患者半数会出现自杀观念，最终会有10%-15%死于自杀。•精神运动性迟滞：思维的迟缓、行动的迟缓、工作能力下降，严重者达木僵状态（一种以缄默、随意运动明显减低或丧失，以及精神活动缺乏反应为特征的状态）。•精神运动性激越：烦躁不安，紧张激越，却又不知为何烦躁。沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月PfizerInternalUse躯体症状群(Stokes,1991)睡眠障碍失眠、早醒、入睡困难或睡眠过多疲劳持续性易疲劳，休息也不能缓解，每天早晨自我感觉最差疼痛头痛、背痛或其它肌肉骨骼疼痛心血管症状胸闷、心悸、胸痛胃肠道症状腹部不适、腹胀、消化不良、便秘、腹泻食欲紊乱通常显著减退，也可能过度增加体重改变明显减轻或增加老年期抑郁症的识别和治疗老年期抑郁症的治疗老年期抑郁症的识别老年抑郁障碍患者的治疗目标降低死亡率改善相关疾病自我管理提高生活质量改善躯体功能改善社会功能改善情感功能治疗目标UnützerJ,NEnglJMed2007;357:2269-2276.怎么治疗？药物治疗非药物治疗心理治疗电休克治疗迷走神经刺激经颅磁刺激家庭治疗……药物治疗是最主要的治疗！PfizerInternalUse抑郁症的病程和转归(5R)FigureadaptedfromKupferDJ.1991.31.FerrierIN,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl6):10-14.2.AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl5):28-34.情感正常治疗期2急性期巩固期维持期Time严重程度增加复燃Relapse临床痊愈Remission复发Recurrence复燃有效ResponseRecovery治愈(完全缓解)治疗目标——症状和功能损害的长期完全缓解1Relapse复燃Recurrence复发急性期的治疗初始治疗形式的选择药物治疗SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮[I]其他躯体治疗ECT[I]，TMS，光照治疗[III]心理治疗认知行为治疗[I]，人际关系治疗[I]，精神动力治疗[II]，问题焦点治疗[III]心理治疗联合抗抑郁药物[I]评价治疗效果的充分性评价时，确保足量足程的药物治疗或心理治疗[I]治疗无效的解决策略治疗4-8周，症状未改善，调整治疗计划[I]]治疗调整策略优化初始治疗[II]增效和