延续护理

延续护理。延续护理—定义•延续护理是通过一系列的行动设计，用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如医院的不同科室）得到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院指定的出院计划，转诊患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。延续护理•在延续性护理模式中，护理工作不再单纯的局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型的医院，护理工作也并非仅由护士来承担。•是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。•延续性护理是利用一切可能资源，纵向延伸护理服务的时间，横向拓展护理服务的层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会的健康需求。延续护理—对象内科：老年慢性心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、结石、癌症。外科：重型颅脑外伤术后、骨折术后、冠动脉搭桥术后、白内障术后独居老人。妇科：产后康复、妊娠合并其他疾病儿科：新生儿、哮喘、系统性红斑狼疮等延续护理—内容•药物指导：药名，药物的不良反应，服用方法，协调用药等•饮食指导：提供个体化指导•症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对•居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒的安全知识延续护理—内容•活动/锻炼指导：活动方式，时间，活动度等•康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等•社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务•心理指导：提供心理支持，情绪疏导延续护理—意义•减低再就医费用和时间成本•提高出院患者依从性•提高家庭照护质量•提高病人满意度•弥补照护在医院与社区之间的脱节问题•推进分级诊疗和医联体建设国内外延续性护理---美国•20世纪80年代，美国老年患者及慢性病患者不断增多，相应医疗负担和医疗费用呈现不成比例的高速增长，为了解决这一问题，政府的决策者、纳税人及其他利益的相关机构，开始致力于协调健康服务的改革.•1989年美国宾西法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者延续护理干预的临床试验，取得的减少患者再返院和降低医疗花费的显著效果。国内外延续性护理---日本•日本有34%的医疗机构设立社区护理站，为出院患者提供延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院到出院后的整个康复过程。国外延续性护理---澳大利亚•澳大利亚•患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调患者的依从性。。国内延续护理—实施现状•香港•香港地区最早引入延续性护理模式，开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多项慢性疾病的延续性护理研究。国内延续护理—实施现状•台湾•双连安养中心•慈济医院•荣民总医院•天主教圣马尔定医院•建立社区健康卡—定期进行健康体检•健康教育与咨询—定期进行健康讲座•心理护理国内延续护理—实施现状•台湾•家庭护理单元•对健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直接进行护理诊断，计划，实施护理程序。根据需要制定相关康复护理措施。•对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭护理员”，教给其简单基本的护理操作，用药方法等相关知识，社区护理人员每周1次或2次家访，检查，指导，监督其护理工作。•对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人进行自我护理，加强健康知识宣讲和预防疾病的工作。国内延续护理—实施现状•台湾•医疗志愿团队：老人科、牙科、康复中心、家居医疗护理团队、健康管理•目前，香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作，患者入院时就拟定了出院计划，出院后转到社区进行随访跟进国内延续护理—实施现状•内地•2007年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用于临床实践，主要针对产后、糖尿病、如脑损伤、高血压、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者。近年来，查到“延续护理”相关文献数每年都呈递增趋势，说明延续性护理越来越受到广大护理人员的重视。国内延续护理—实施现状•南方医科大学、珠江医院、暨南大学附属第一医院先后成立了“出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行延续护理服务指导。•珠江医院开通了延续性护理网站作为医护人员与患者之间交流的平台。并建立了一些相关规章制度和收费标准。•武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院后的患者提供咨询。国内延续护理—实施现状•有部分医院对出院患者发放护理指导卡，（饮食、功能锻炼、用药、复诊指导、并发症的预防与观察、心理疏导的方法），发放医院及本科室的联系电话等，对出院病人进行定期电话随访、家访等延续性护理措施。国内延续护理—实施•出院后的大多患者对医生的嘱咐慢慢淡忘，从而治疗依从性降低患者出院后的持续治疗控制更为重要，因而患者及家属对出院后的自我调理、病情观察及健康保健知识的需求逐渐增加，且更趋于延续服务。•另外，由于患者出院时心情激动，又要办理出院手续，很多事情等待处理，对护士的出院指导，一般只有部分能记住，通过延续护理能补充出院指导。延续护理—实施措施成立延续护理小组•我们可以通过成立专门的随访小组，人员主要是由科室的医护人员组成，通过专业的延续护理培训，来制定相应的随访计划。但是，其实大多数时候，对患者出院后延续护理的仍然是护士。延续护理—实施措施•建立个人信息档案•通过特定的随访登记本或者健康档案，我们可以写下患者的基本信息以及出院时候存在的健康问题等内容，了解患者出院后的健康状况，促进护士和患者、家属之间的有效沟通。•这也是我们在做延续护理前，大致需要准备的。我们在患者出院前告知患者，留下能够联系得到的方式，并且说明之后也许会进行随访，以利于之后工作的顺利进行。延续护理—实施措施•电话随访•电话随访，是目前我国出院患者延续护理最常见的一种方式了。作为一种经济、高效、方便的随访方式，备受医院的青睐。通过和患者或者家属进行交流，了解患者出院后的健康状况及时给予指导。延续护理—实施措施•网络平台•微信作为我们日常的交流工具，成了每个人生活里的不可或缺的一部分了。这样的网络平台，也成为了我们延续护理的一个重要渠道。通过微信对介入术后的延续护理显示，通过延续护理的小组成员组件微信公众号、群聊的方式，微信公众号用于提供给患者疾病的健康知识，相关的健康知识讲座、患患之间的交流，患者的焦虑、抑郁水平等都有所下降，服药的依从性也得到了提高.延续护理—实施措施•家庭访视•家庭访视，作为延续护理的一种途径，在实际中却用得不是太多。家庭访视可以让患者和我们的医务人员在出院后直接面对面的沟通，互动，能够协助病人更好地掌握相关康复知识,提高自我护理能力。这种方法能够有效的提升患者对医院的满意度,经过调查显示,在经过延续护理后的患者,身体恢复情况得到了改善,优于一些缺乏延续护理的患者。国内大部分研究者把电话随访、家庭访视相结合,以互相取长补短。延续护理—实施措施家庭病床管理家庭病床管理随着我国人口老龄化，有越来越多的老年病、慢性病患者，他们在院内治疗后，依然离不开医护人员的专业指导和照护。这种情况下，医院与社区联动的家庭病床就应运而生。家庭病床护理不但提高了患者生活质量，且减少了患者住院压力，同时降低了医疗费用，因此得到社会的认可。延续护理—实施措施•医院社区联动•医院社区联动以一家三级医院为中心，联系周围多个社区建立医院社区联动网络体系，网络共享患者信息。三级医院定期派人到社区卫生服务站，为有需求的患者进行管路维护的培训与指导，患者出院后由社区医院追踪护理，建立护理档案，医院据此进行调整或指导，不但满足社区专业技术人员的培养，而且有利于患者出院后健康需求和延续性护理的开展。展望延续护理服务在我国已初步开展起来，延续护理服务内容和形式较为多样化，但仍处于起步阶段。需进一步探索符合我国医疗现状、能够满足我国患者需求、可持续发展的延续护理模式，制定相关政策，以推进延续护理服务事业的发展。