腰背痛

腰背痛白塔社区卫生服务中心谢良斌病例患者，男，30岁，主诉：腰背痛一周现病史：患者一周前搬运重物后出现腰背部及臀部广泛疼痛，平躺一天并服用布洛芬后略好转，后在健身房锻炼后加重。既往史：既往体健，无外伤、手术、体重下降、寒战发热等病史，无吸烟饮酒史。体格检查：背部轻度触痛，下肢肌力、感觉及放射均正常，直腿抬高试验阴性。思考：1.初步诊断？2.需进一步做何检查？病人腰痛，医生头痛！主要内容一、概述二、分类三、临床表现及特点四、伴随症状五、问诊要点六、检查七、鉴别诊断八、处理一、概述—腰背痛概念腰背痛(lumbodorsalgia)是各种病因引起的腰部和（或）背部的急性或慢性疼痛的感觉。是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数，可能与腰背部长期负重，其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见。二、腰背痛分类1、按病因分类2、按引起腰背痛的原发病部位分类按病因分类1．外伤性1)急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组织损伤。如脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂，急性椎间盘突出等。按病因分类2)慢性损伤：工作时的不良体位，劳动姿势，搬运重物等引起的慢性累积性损伤。在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。如韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变，脊柱滑脱等。按病因分类2．炎症性引起腰骶部疼痛的炎症性病变包括：1)感染性：可见于结核菌，化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性炎症。2)无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症。导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性。如风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横突综合征，强直性脊柱炎，关节致密性骨炎。按病因分类3．退行性变近年来上升趋势。人体发育一旦停止，其退行性改变则随之而来，一般认为人从20～25岁则开始退变。包括纤维环及髓核组织退变。如过度活动，经常处于负重状态则髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血，微血肿机化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。如椎间盘退变，小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症，假性滑脱及脊柱不稳定等。按病因分类4．先天性疾患最常见于腰骶部，是引起下腰痛的常见病因。常见的有隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无症状。但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。按病因分类5．肿瘤原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。按病因分类姿势不良引起的腰背痛长期伏案工作或弯腰工作，妊娠，肥胖所致。骨的发育异常引起的腰背痛脊柱侧凸畸形，半椎体，狭部不连，驼背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及钩状棘突，下肢不等长，扁平足精神因素引起的腰背痛如慢性疲劳综合征，神经衰弱，癔病，抑郁症。按引起腰背痛的原发病部位分类按引起腰背痛的原发病部位分类1)脊椎疾病：如脊椎骨折，椎间盘突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎肿瘤，先天性畸形等。2)脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，腰肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。3)脊神经根病变：如脊髓压迫症，急性脊髓炎，腰骶神经炎，颈椎炎。按引起腰背痛的原发病部位分类4)内脏疾病呼吸系统疾病，如肺胸膜病变引起上背部疼痛；泌尿系统疾病如肾及输尿管结石、炎症；盆腔、直肠、前列腺及子官附件炎症均可引起放射性腰背部疼痛。三、临床表现及特点1．脊椎病变1)脊椎骨折：有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。2)椎间盘突出：青壮年多见，以腰4～骶1易发。常有搬重物或扭伤史，可突发和缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。3)增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上患者，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。临床表现及特点4)结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。5)化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影感染所致。患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。6)脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。临床表现及特点2．脊柱旁组织病变1)腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。2)腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则疼痛缓解。临床表现及特点3．脊神经根病变1)脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。2)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。3)腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。临床表现及特点4．内脏疾病引起的腰背痛1)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。临床表现及特点5．消化系统疾病消化道及脏器的传人纤维与一定皮肤区的传人纤维进入相同的脊髓段，故内脏传人疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传人纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。于上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克罗恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴有下腰痛。临床表现及特点6．呼吸系统疾病胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛的同时常伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无压痛、运动不受限。四、伴随症状1．腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。2．腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。3．腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。伴随症状4．腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。6．腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。五、问诊要点1．起病时间外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述说大概时间。2．起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。3．疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠，胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。问诊要点4．疼痛的性质腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，。肾结石则感腰部绞痛。5．疼痛的程度急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。6．疼痛的诱因及缓解因素腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。问诊要点7．疼痛的演变过程慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。8．伴随症状除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。9．职业特点翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重，弯腰工作及潮湿环境工作。易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球，体操，举重．柔道。摔跤易造成腰背损伤而引起腰背痛。六、腰背痛检查一、腰背疼痛的病史首先了解患者的性别、年龄及职业。女性应考虑有无盆腔疾病，男性则应注意前列腺炎，老年及绝经后妇女多有骨质疏松，中青年则多见于劳损，腰椎间盘突出症。职业及工作环境与腰背部有密切关系。长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变，冷库及水上作业者易患风湿，长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱。慢性起病、逐渐加重者多见于劳损、退变、肿瘤；扭伤及外伤则起病急。许多腰背疼痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系。劳累后疼痛加重与慢性劳损有关。疼痛是否伴有发热或其他部位的症状，如心绞痛引起腰背痛多有心慌，胸闷，气闭等症状，泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧，肾肿瘤则伴有血尿。腰背痛检查二、腰背疼痛的体格检查1.检查应从患者就诊时的步态开始。2.确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法。。3.对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查下肢的深浅感觉、运动、反射、肌肉有无萎缩等。腰背痛检查三、腰背疼痛的实验室及器械检查1、血沉结核病、风湿病活动期及恶性肿瘤可使血沉加快。2、血、尿常规3、抗链球菌溶血素O抗链O增高表示有风湿热活动。4、酸性磷酸酶与碱性磷酸酶前列腺癌转移时酸性磷酸酶可升高。在骨转移癌、甲状旁腺功能亢进、多发性纤维骨炎等疾病中碱性磷酸酶多增高。5、X线检查6、椎管造影7、CT8、MRI七、单纯性腰背痛鉴别诊断单纯性腰背疼痛是指无下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鉴别诊断主要有以下几点。1、年龄与性别年龄和性别与腰背疼痛的病因有密切的关系。青少年男性且存在着凉史易患强直性脊柱炎。中青年家务及工作多较繁重，多发生腰椎间盘突出症，肌纤维织炎，韧带炎，脊柱滑脱。中老年则先考虑脊柱退行性骨关节炎、韧带炎。女性则应注意骨质疏松和更年期综合征。单纯性腰背痛鉴别诊断2、病史腰背两侧酸痛，弯腰或坐位久后加重，卧床休息或稍活动后可减轻者多为肌纤维织炎。腰背中央痛，直立位无痛或减轻，前屈时痛加重，腰无力，多为韧带炎。若腰痛在弯腰后伸直过程突然发生，并迅速加重，腰僵硬不敢活动，则多为腰椎小关节滑膜嵌顿。若痛以骶髂关节为主，