腰腿痛中医诊疗方案

腰腿痛中医诊疗方案胡瑛副主任医师腰腿痛（腰椎间盘突出症）年龄上，本病一般发生在20--40岁之间，即青壮年易发生此病比例大约占整个发病率的80%。从性别上，腰腿痛多见于男性，因为男性体力活动较多、较频、腰部活动范围大。从体型上，一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。从职业上，劳动强度较大的产业工人多见。从姿势上，每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见。从生活和工作环境，若环境经常潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出。【病因】1．腰椎间盘退行性改变在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎问盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。2．外力作用有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于坐位和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。3．诱发因素3.1突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。3.2腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。3.3姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。3.4腹压增高：腹压与推间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。3.5受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使推间盘的压力增加，也可能造成退变的推间盘破裂。【发病机制】我科通过对大量病例临床特征的分析，认为腰腿痛的病因病机系“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因，“瘀”贯穿其中，以“虚”为本。伤即劳伤、损伤之义。腰腿痛的患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤，以致气滞血瘀，经络不通，而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重者占70％以上，可见腰部损伤史是造成腰腿痛的重要病因之一。痹者，“风寒湿三气杂至合而为痹也”。痹阻腰间，使腰部经络受阻，气血运行不畅，因而发生腰痛。因伤寒冒湿，寒湿痹阻足太阳之脉，致使太阳经经输不利亦为腰痛的病因病机之一。瘀即瘀血。腰腿痛患者因外感寒湿，寒凝血滞；或因外伤跌扑，离经之血不归于脉形成瘀血；或因久劳伤络，络脉阻滞而成瘀血，瘀血阻络，腰部经气不利，故见腰痛。我们在临床中辩证为瘀血型者，其舌质多紫暗，多有瘀点瘀斑者，舌下脉络瘀紫者占70％以上，可见瘀血是腰椎病的主要原因之一，并贯穿其病程全程。虚即是气血不足、肝肾亏虚。《景岳全书》曰“腰痛之虚证十居八九”，劳则耗气，气虚不能生血，筋脉失养，日久督脉空虚，强力劳作损伤肾气；人到中年，气血不足，肝肾亏损，筋失所养，而见腰痛。肾虚为腰腿痛之发病基础。【临床表现】腰腿痛的临床症状多种多样，它包括所有种类的腰痛症状。其主要临床表现有：1．下腰痛绝大多数患者以腰痛为主，这是为突出的髓核从及纤维环和后纵韧带，刺激纤维环内的痛觉纤维的结果。疼痛轻重不一，严重时影响腰部活动。任何能增加腹内压的活动，均会导致腰痛加剧。有时甚至刷牙、转身、低头、仰面时也可诱发腰部阵痛。2．下肢放射性神经痛腰腿痛患者多数以腰痛开始，不久腰痛减轻，下肢放射痛逐渐加重。这是因为当髓核进一步后突后，原来处于紧张状态的纤维环破裂，换上痛觉神经纤维张力减低，至疼痛减轻；也因髓核进一步突出，经过后纵韧带直接压迫神经根，故出现下肢放射痛加重。疼痛常自臀部开始，逐渐延伸至小腿后侧、后外侧及足底外侧。当行走、站立或咳嗽时，也同样加剧疼痛。多数患者经卧床后症状可减轻。个别患者由于巨大的椎间盘后突压迫整个马尾出现不完全性双下肢瘫痪，会阴部和大小便功能障碍。【临床分型】中医辨证分型根据腰腿痛的临床症状，我们将其分为以下六型。1．风湿痹阻型腰腿痹痛重着，腰部活动受限，阴雨天症状加重，痛处游走不定，怕风，得温则减或下肢乏力麻木，或有肌肉萎缩，屈伸不利，趾端麻木不知痛痹，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉沉紧、弦缓。2．寒湿痹阻型多有外感风寒或涉湿感寒等病史，腰腿部冷痛，活动不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便通利，大便溏泄，舌质淡胖、苔白腻，脉弦紧或沉紧。3．湿热痹阻型腰、髋、腿疼痛，痛处有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。4．气滞血瘀型多有腰部外伤史，腰腿疼痛剧烈，痛有定处，多为刺痛，痛处拒按，夜间加重，腰硬如板状，俯、仰卧艰难，舌质紫黯有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或细涩。5．气血两虚型腰背酸痛，有下坠感，不能久坐久站，肢体麻木，肌肉拘急，形体消瘦，神疲乏力，少气懒言，自汗或面色萎黄，心悸失眠，头晕，耳鸣，舌淡，脉弦细弱。6．肝肾不足型腰腿酸痛缠绵日久，肢体乏力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。在以上各型中，以气滞血瘀型、肝肾不足型及寒湿痹阻型为常见。【治则与治法】腰腿痛的中医治疗要依循“虚则补之、实则泻之、瘀则散之”的治疗原则。其具体的治法则根据辨证的结果而确立。风湿痹阻型：治法以祛风除湿、蠲痹通络。寒湿痹阻型：治法以温经散寒、祛湿通络。湿热痹阻型：治法以清热利湿、通络止痛。气滞血瘀型：治法以行气活血、通络止痛。气血两虚型：治法以补益气血、活血止痛。肝肾不足型：治法以补益肝肾、调和气血。1．针灸治疗2．手法治疗3．郭氏砭木治疗4．牵引治疗5．中药内服外敷治疗5.1中药内服5.1.2药物治疗以“腰舒汤”为基础方加减治疗。“腰舒汤”药用桑寄生10g、狗脊10g、党参10g、当归10g、熟地黄10g、丹参10g、川牛膝10g、全蝎3g（研末吞服）制川乌10g。风湿痹阻型：加羌活、独活、防风、细辛、秦艽。寒湿痹阻型：加肉桂、鹿角胶、细辛。湿热痹阻型：去川乌加苍术、黄柏、栀子、泽泻、木通、薏苡仁、茵陈。气滞血瘀型：加桃仁、红花、甲珠、川芎。气血两虚型：加黄芪、枸杞、淮山药、鹿衔草。肝肾不足型：加杜仲、淮山药，偏于肾阳虚者加肉苁蓉、淫羊藿、仙茅；偏于肾阴虚者去川乌加山萸肉、女贞子、旱莲草、龟板；水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2天。5.2中药外敷外用“痛瘀消散贴”。【诊疗中的注意事项】1．在腰腿痛早期，患者应以卧床休息为主，避免长时间久坐、久行；避风寒。2．治疗过程中要严格遵循各项操作原则，注意各种治疗方法的适应证、禁忌症，避免出现不必要的意外与损伤发生。3．待疼痛逐渐缓解过程中，患者应逐渐加强腰腹肌肌力训练，以代偿腰椎间盘的受力。4．如果正常程序保守治疗2个疗程无效或症状反而加重的，应及时手术治疗。【预防与功能锻炼】对于腰腿痛，重在预防。那么，怎样预防腰腿痛或防止其复发呢?注意平时的站姿、坐姿、劳动的姿势以及睡姿的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌的功能锻炼，因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而达到良好的治疗及预防作用，并在寒冷潮湿的季节应注意保暖，防止本病的复发。功能锻炼方法此法始终贯穿于治疗、康复、预防复发的全过程。谢谢