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印度BhopalBhopal毒气泄漏事故（1984-12-3）印度Bhopal—事故过程•1984年12月3日0时56分，美国联合碳化物公司在印度博帕尔市（Bhopal）的农药厂发生异氰酸甲酯（CH3NCO简称MIC）的毒气泄漏事故，造成12.5万人中毒，6495人死亡，20万人受伤，5万多人终身受害的特别重大事故，震惊了全世界。印度Bhopal•Bhopal位于印度的中部.•湖边的老城市.•旅游中心.•政府鼓励企业在MadhyaPradesh建厂，带动欠发达的工业.•每亩的租金为$6.66/每年.•UnionCarbide在1969年建厂时，受到了欢迎.印度BhopalBhopalCapitolofMadhyaPradesh•经营者：UnionCarbideIndiaLimited（UCIL).•UnionCarbideUSA拥有50.9%股权.•工厂主要生产羰基杀虫剂西维因(SEVIN).•始建于69年，80年开始生产西维因.•初期员工约为1000人.工厂介绍•工厂最初在郊区,距离居民区2.4公里.•距火车站1公里.•距二家医院3公里.•后来城市发展了，包围了工厂.•城镇人口急剧增加.•虚线内的人口达16.7人/亩.环境介绍原料一氧化碳CarbonMonoxide(CO)甲胺Monomethylamine(MMA)氯Chlorine(Cl2)萘酚Alpha-Napthol(AN)西维因生产工艺工艺路线CH3NH2+COCL2甲胺光气CH3N=C=O+2HCL异氰酸甲酯氯化氢CH3N=C=O+异氰酸甲酯OHa-萘酚O—CNHCH3O胺甲萘更好的工艺路线OH+COCL2O—C—CLO+HCLa-萘酚光气氯甲酸萘酯氯化氢CH3NH2O—CNHCH3O胺甲萘+HCL氯化氢O—C—CLO氯甲酸萘酯+甲胺•LD50:51.5mg/Kg.•闪点：7℃.•沸点：37～39℃.•MAC:0.02PPm.•IDLH:3PPm.MIC危险性:印度Bhopal－MIC储存罐生产状况1、MIC极不稳定,11℃以上，遇水会发生水解，需要在低温下贮存。2、MIC贮存在两个地下带冷却装置的贮槽E610、E611中,第三个贮槽E619存放不合格的MIC。3、E610、E611内的MIC来自精制塔,再用泵送往甲氨基甲酸萘酯反应器。4、不合格的MIC进入贮槽E619内，再送回精制塔处理。生产状况5、含有MIC的尾气送入洗涤器(VGS)中，用碱吸收后，再送火炬焚烧.VGS的处理能力：35℃的MIC气体90KG/小时。6、MIC贮槽有温度、压力及液位指示和报警装置。7、MIC贮槽上装有固定的水分监视器和冷却装置。8、84年，因杀虫剂的需求减少,SEVIN生产装置从6月起，停产6个月。生产状况9、停产期间，为节约成本，贮槽的制冷装置停用,制冷剂FREON被运走。10、裁员50%，原先每个班有1个主管、3个领班、12名操作工、2名维修工，减至1个主管、6名操作工。11、事故发生时，生产装置刚开车不久。人员变更后，培训不到位。12、停产6个月，碳钢设备及阀门锈蚀严重。开车前，未进行检查和水压校漏，确认设备的完好性。事故经过1984年12月2日下午,第二班的领班通知维修工用水清洗进料管道上的过滤器。清洗前，维修工未按规定办理检修作业证，也未按规定在隔离法兰内安装盲板。隔离法兰与存储之间的碳钢阀门因长时间未用，与空气接触生锈发生内漏，约500L的冲洗水漏入E610贮槽内。E610储槽此时的温度在15℃左右，MIC立即与水发生水解反应，贮槽内的温度及压力开始缓慢上升，由于缺乏维护保事故经过养，储槽的温度计及压力表一直不正常，操作工都怀疑仪表的真实性。23时，操作工发现槽内压力已达到0.75Kg/cm2，未检查原因，也没有汇报领班。事实上，此时透气管上的排气压力阀已打开了，MIC已经过VGS向空中排放。23时30分，操作工发现MIC贮槽的下游管道有MIC气体逸出，并有黄水流出,23时45分，报告了领班，领班没有立即派人调查泄漏的原因并采取措施。事故经过3日O时15分，贮有45吨异氰酸甲酯的E610贮槽内的压力升至2.06MPa，几分钟后达到3.79MPa，达到了防爆片的爆破压力，随后，防爆片爆破，接着安全阀起跳。0时40分，操作工走近贮槽时，能听到储槽内的隆隆声，感觉到贮槽裸露部分的热辐射。操作工启动VGS系统，但未成功。事故经过•透气压力阀开启达两个多小时.•安全阀开启达1小时.•25～30吨的MIC气体被排放到空气中.事故经过•水喷淋系统打开后只达到15m的高度,而VGS的排放口高度为33m，无法吸收排放的MIC.•因致冷剂已排出，制冷系统不能启动，贮槽内的MIC无法降温，储槽内的温度最终达到了200℃.•发出毒气泄漏警报,几分钟后，报警器故障，改用汽笛向UCIL的工人发出警报.•汽笛警报曾引起误会,工人以为发生了火灾，准备参加灭火.•UCIL的工人错误地顺着毒气扩散的方向逃生.UDIL的安全系统1.火炬塔(检修中，VGS到火炬的管路被断开)2.尾气洗涤塔(洗涤用的烧碱量不足，且启动失败)3.水幕吸收(设计高度达不到放空口的高度)4.透气压力阀(渗漏)5.管路上的阀门(碳钢阀门渗漏)6.制冷系统(无制冷剂，无法启用)7.制冷系统停用后，MIC的实际温度在15℃左右，报警温度设定在20℃，超过了水解的临界温度.印度Bhopal事故扩大的原因•事故储槽的液位达到87％，设计是60％，UC是50％.•没有应急措施.•毒气泄漏2小时后才拉响警报.•夜间疏散困难.•通讯落后.•贫民区已建到UCIL的围墙边，周围人口众多.事故扩大的原因•工厂位于城市的西北方向，当夜又是西北风，毒气飘向市区.•仅有的两所医院只能容纳千余人,而中毒人数是其10倍.•医院不知道MIC的治疗方法.事故后果1、毒雾迅速笼罩了方圆40Kｍ的区域，全市80万人口中有60万人受到影响,其中12.5万人中毒．2、事故发生在深夜，人们毫无察觉，增加了伤亡人数．3、截止1994年底,共有6495人死亡,2万多人住院治疗,5万多人终生受害。印度Bhopal许多人在逃生的途中中毒倒毙在路旁，侥幸逃生的人中有许多人双目失明.事故后续•联合碳化公司不单没有作出妥善的事故应急及善后处理，反而逃避责任.•经过五年的诉讼，联合碳化公司最终在89年与印度政府达成协议，支付了4亿7千万美元的赔偿费.•每个受害人只拿到370至533美元的赔偿费，还不够支付伤者5年的医疗费用.•美孚石油公司为1989年阿拉斯加瓦尔迪兹石油漏油事件支付了50亿美元惩罚性赔偿金,美孚公司为清洗每一只被石油污染的水獭花费940美元.事故后续•联合碳化公司在事故发生后不断变换身份，逃避法律责任.•1999年8月陶氏化学公司(DowChemical)宣布与联合碳化公司达成合并协议，以93亿美元收购联合碳化公司.•合并后，陶氏化学公司成为全球第二大化工厂.事故原因分析•UC采取双重标准，印度工厂的安全设施不齐全，生产控制手段落后.•安全管理混乱，没有变更管理制度。未进行风险分析，就拆除制冷装置、断开VGS与火炬的连接管路.•冲洗前，未办理作业证，落实安全措施.•设备缺少维护保养，压力表长时间故障，阀门腐蚀内漏.•培训教育不够，员工缺乏安全意识及应急处置能力.•印度政府安全检查不力.印度Bhopal印度Bhopal印度-Bhopal印度-Bhopal•印度政府在九二年发出通缉令，通缉当年出任联合碳化公司的行政总监WarrenAnderson，追究他对意外造成数十万人伤亡的刑事责任。但Anderson一直潜逃至今。•陶氏化学公司拒绝对该事件负责，其主席FrankPopoff在2000年5月说：“我没有权力对十五年前一个我们从未运作过的地方及从没生产过的货品负责任”。同年11月，陶氏化学公司的行政总监MichaelD.Parker竟为联合碳化公司辩护，认为该公司已尽力符合环境、健康及安全程序印度-Bhopal•29年后的今天，MIC的污染仍然影响着当地二万名居民的生活，居民的癌症、幼儿的畸形发病率远远高于其他地区.•职业安全≠工艺安全.•职业安全事故仅影响一个人或少数几个人.•工艺安全事故可以导致大量人员伤亡、经济损失、环境破坏.