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-1-五、医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量；保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据卫生部《医务人员手卫生规范》，结合医院实际，制订本制度。一、本制度适用于全院所有部门，各部门应对职工进行培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。三、各部门应配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和皂液洗手。四、医院重点部门如：手术室、产房、新生儿室、消毒供应室、实验室等应安装非手触式水龙头开关。五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的储液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液，防止二次污染。六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（消毒毛巾）或设施（烘手机）或合格的卫生纸巾应避免造成二次污染。七、医院应该不定期对重点部门的医务人员手卫生进行监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。八、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：（一）I类和II类区域医务人员的手卫生要求应细菌数≤5cfu/cm2．无致病菌生长；包括手术室、产房、供应室洁净区、-2-重症监护病房等。（二）III类区域医务人员的手卫生要求应达到细菌数≤10cfu/cm2，无致病菌生长；包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（三）Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应达到细菌数≤15cfu/cm2，无致病菌生长；包括感染病科病房及发热门诊。九、手卫生指征及方法按照卫生部《医务人员手卫生规范》执行。医院感染管理委员会2015年01月-3-产科产房医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、及《医疗废物处理条例》等法规，结合实际制定本制度。科室医院感染管理组织健全、职责明确。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，组织院感监控小组按照医院要求开展院内感染监控工作，认真执行《医感染管理办法》等相关法律法规。医务人员必须认真履行医院感染管理职责。一、产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一消毒，助产人员按外科刷手法刷手。4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。-4-6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似侍染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一消毒，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交换、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。二、母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5～6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5～1平方米；2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。5、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。6、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其他物品如衣服等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。7、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。三、新生儿室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：-5-1、新生儿病房应相对独立，布局合理。内设新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理；2、每张床位占地面积不少于3平方米。床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；3、病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触；4、新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥；5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存；配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。6、新生儿病房室温应保持在22～24℃，相对湿度为55～65%；保持室内空气清新，按Ⅱ类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。7、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。医院感染管理委员会2015年01月-6-导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程1、置管前（1）、严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。（2）、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿不应使用。（3）、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。（4）、对留置导尿管患者，应采用密闭式引流系统。（5）、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2、置管时（1）、医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）、正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）、充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15ml无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。-7-（6）、置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。3、置管后(1)、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。(2)、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。(3)、应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。(4)、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。(5)、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。(6)、应保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应进行消毒。留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。(7)、患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。(8)、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应-8-立即更换导尿管。(9)、患者出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。(10)、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。(11)、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应训练膀胱功能。(12)、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。医院感染管理委员会2015年01月-9-手术部位感染预防与控制标准操作规程1、手术前（1）、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）、有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，也使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应扩大消毒范围。（5）、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30min～2h内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者．还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应参加手术。（7）、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2、手术中-10-（1）、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）、若是手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6）、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）、冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）、对于需要引流的伤口，术中应首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。3、手术后（1）、医务人员接触患者手术部位或者更换切口敷料前后应进行手卫生。（2）、为患者更换敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔出引流管。（4）、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现-11-分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。医院感染管理委员会2015年01月-12-感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程一、填写通知单己知具有感染或传染性的手术患者，手术医师应在手术通知单上注明感染性疾病名称。二、手术安排1、感染性手术应安排在隔离手术间内实施，条件受限时则应安排在当日最后一台。2、患有空气或飞沫传播疾病的手术患者应尽可能转上级医院治疗。三、患者转送1、患有空气或飞沫传播疾病的患者应戴外科口罩。2、患有接触传播疾病的患者应更换清洁患服并使用敷料覆盖裸露的感染部位；转运过程中，应避免不必要的停留。四、隔离措施医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径遵循相应隔离技术标准操作规程。（一）、术前1、手术间应开启动态空气净化器。2、将手术间内本次手术不需要的物品移到室外。3、若手术患者患有烈性传染病，可准备一次性铺单、手术衣及卫材用品等。4、患者转运床上粘贴隔离标识，手术间门口根据病原菌的传