华夏病理2014第4版WHO女性生殖器官肿瘤主要变化

2014第4版WHO女性生殖器官肿瘤学分类变化分类的必要性•病理学界对妇科肿瘤的认识发生了变化•循证医学证据推动疾病分类发生变化•越来越多日常应用的诊断术语与WHO不一致•名词术语不一致，学术交流和研究受限•很多不是新的改变，而是对已经存在的术语进行确认外阴、阴道及宫颈癌前病变–鳞状上皮病变由3级（CIN1,2,3）分为低级别与高级别两级–细胞学与组织学采用相同的诊断术语，共同的临床处理方案–腺上皮病变只有高级别病变外阴、阴道与宫颈•低级别鳞状上皮内病变（LSIL）–宫颈：CIN1，扁平湿疣，尖锐湿疣–外阴：VIN1–阴道：VaIN1–ICD-O:/0外阴、阴道与宫颈•高级别鳞状上皮内病变（HSIL）–CIN2,CIN3–VIN2,VIN3–VaIN2,VaIN3–ICD-O:/2学术名词演变示意图非发病机制图！海绵变Reactive,双核Ki-67NormalLSILHSILHSILLSILp16ASM原位腺癌/高级别宫颈腺上皮内瘤•Glandulardysplasia•Cervicalintraepithelialglandularneoplasia(CIGN)•Atypicalhyperplasia•以上概念目前认为不再使用，以AIS为宜,ICD-O/2宫颈原位腺癌（AIS）•具有正常的位置与结构，恶性的细胞•腺体增大，拥挤，腺管内可出现筛状或乳头状结构•腺上皮增生，可出现假复层，细胞排列紧密，核大，深染，染色质增粗，核分裂常见，核仁可明显或不清楚。•低倍镜下原位腺癌的腺体经常与正常腺体混杂在一起，或仅累及腺体的一部分分型•宫颈内膜型•子宫内膜型•肠型•卵管型（纤毛型）•复层型•原位腺鳞癌AIS,intestinaltypeAIS,ciliatedtypeAIS,stratifiedtypeAIS,adeonosquamoustype原位腺癌P16染色阳性Ki-67鉴别诊断•输卵管和内膜化生（TEM）•宫颈内膜异位•宫颈A-S反应•放射改变•宫颈炎和反应性上皮改变•疱疹病毒和CMV感染后的腺体不典型增生TubalmetaplasiaEndometriosisArias-StellareactionＡ－Ｓ反应：上皮细胞有异型性，需要与透明细胞癌鉴别Therapeuticeffectsoncolumnarepithelium子宫体–子宫内膜增生性病变由4类分为两类–子宫内膜间质肉瘤由两类重新回到三类–平滑肌肿瘤的变化–子宫内膜癌：取消了入移行细胞癌、鳞状细胞癌子宫内膜2003VS2014WHO分类2003WHO•单纯性增生•复杂性增生•单纯性不典型增生•复杂性不典型增生•AH不分级2014WHO•增生，不伴不典型性（无ICD-O）•不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤（EIN）（ICD-O/2）•AH/EIN不分级EINVS不典型增生•G.Mutter•Crum•Tavasolli•Kurman•Mapica诊断标准不典型增生•细胞核异型性•非柱状，圆形、嗜酸胞浆•核深染，染色质丰富•核仁明显•复层排列，无极向EIN•1mm•腺体比例大于间质•细胞与背景细胞差别•排除良性拟似病变•排除恶性拟似病变不典型增生VSEIN不典型增生EIN诊断标准强调细胞学强调组织学EC的风险增加14倍增加46倍诊断时伴癌15%~25%27%后续发展为癌30%50%AH＝EIN？•Cytologicalatypiasuperimposedonendometrialhyperplasia•Synonyms:complxatypicalhyperplasia;simpleatypicalhyperplasia;endometrialintraepithelialneoplasiaHistopathology•Crowdedaggregates•Cytologicallyaltered•Glandsexceedsstroma•Nuclearenlargement,pleomorphism,rounding,lossofpolarity,nucleoli•metaplasia两级分类及临床处理原则•增生，不伴不典型性(无ICD-O编码)–激素治疗•不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤(8380/2)–激素治疗（40%~100%）或手术治疗•子宫内膜样癌–手术治疗子宫内膜间质肿瘤2003WHO•子宫内膜间质肉瘤•未分化子宫肉瘤2014WHO•低级别子宫内膜间质肉瘤•高级别子宫内膜间质肉瘤•未分化子宫肉瘤子宫平滑肌肿瘤2003WHO•不典型平滑肌瘤•脂肪平滑肌瘤•平滑肌瘤伴水样变性2014WHO•奇异形核平滑肌瘤•脂肪瘤样平滑肌瘤•水肿性（水样变性）平滑肌瘤子宫内膜癌•取消了鳞状细胞癌–本质为子宫内膜样腺癌伴鳞状分化•取消了移行细胞癌–部分为高级别浆液性癌–部分为低分化子宫内膜样癌卵巢上皮性肿瘤的变化–浆液性交界性肿瘤–非侵袭性低级别浆液性癌–低级别/高级别浆液性癌–单列出一类浆粘液性肿瘤–取消了移行细胞癌浆液性交界性肿瘤•浆液性交界性肿瘤/不典型增生浆液性肿瘤•浆液性交界性肿瘤，微乳头亚型/非侵袭性低级别浆液性癌，过渡型•低级别浆液性癌＝侵袭性低级别浆液性癌＝浸润性种植关于微浸润，约10%病例•嗜酸细胞型：ER-,PR-,Ki-67低，认为是终末分化或老化•小的实性细胞巢，细胞学类似低级别浆液性癌，一旦5mm长径=低级别浆液性癌•微浸润不影响预后和分级腹膜腔及淋巴结累及•非浸润性种植–上皮型、促纤维反应型–不影响预后，有时可引起粘连•浸润性种植=低级别浆液性癌–预后不良浆液性癌的分级：低级别VS高级别低级别高级别•I型癌，由交界性肿瘤恶变而来•多伴有KRAS和BRAF突变•较少见，约5%•较年轻，比HGSC小10岁•预后较好•II型癌，一开始即为高级别癌•几乎均有p53突变•多见，约95%•年老，常绝经后•临床期别高，预后差•常需要大剂量化疗卵巢浆液性癌的分级•FIGO的分级方法3级•Silverberg分级方法3级•MDACC的分级方法2级SilverberggradingsystemM.D.AndersonCancerCenterGradingsystem【高级别】----------------------------------------------------------------细胞核多形性，大小相差超过3倍核分裂数大于12个/10HPF常见坏死和多核瘤巨细胞----------------------------------------------------------------【低级别】----------------------------------------------------------------细胞核较均匀一致，仅轻到中度异型性核分裂数=12个/10HPF无坏死或多核瘤巨细胞核仁可明显，可有胞浆内粘液----------------------------------------------------------------级别的确定基于细胞形态，非组织结构卵巢浆粘液性肿瘤•浆粘液性囊腺（纤维）瘤•浆粘液性交界性肿瘤/不典型增生浆粘液性肿瘤•浆粘液性癌卵巢上皮性肿瘤•取消了移行细胞癌–大部分为高级别浆液性癌–部分为低分化子宫内膜样癌•恶性Brenner瘤仍然保留卵巢上皮性肿瘤的分级[子宫内膜样癌]分3级，根据FIGO分级系统•1级实性区域5%•2级实性区域5%-50%•3级实性区域50%•细胞核级别高，升一级•组织学与细胞学分别分级卵巢上皮性肿瘤的分级[粘液性癌]不分级，但分为3型•非侵袭性（上皮内癌）小于等于5mm•侵袭性（膨胀性或融合性）大于5mm•侵袭性（浸润型）大于5mm卵巢上皮性肿瘤的分级•[浆粘液性癌]不同的癌成分各自分级•[透明细胞癌]、[未分化癌]本身为高级别癌，不分级•[恶性Brenner瘤]其恶性成分参照尿路上皮癌分级，分为低级别和高级别Thanks