心源性休克

心源性休克最基本的生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）。正常循环的维持（以血压作为监测指标）：3要素：心脏舒缩功能；血管中的容量；血管的张力。休克（总论）（一）定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。（二）病因：1、失血性2、感染性3、过敏性4、心源性5、神经源性（三）分类：1、病因学分类：2、发病学分类：（1）血容量是否有丢失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障碍？血容量心泵功能障碍血管容量（血管张力）休克病理生理机制—始动环节心源性休克心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。心肌病变：心梗、心肌炎心室射血障碍：肺梗等心室充盈障碍：心包、嵌顿狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。一、病因二、临床表现：（休克表现+基础病表现）1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现；3、基础（心脏）病的表现。（一）休克早期1．症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（30ml/h）。2．体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。3．心脏病的症状及体征。（二）休克（中）期1．症状：口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。2．体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，SBP80mmHg以下，脉压20mmHg。3．心脏病的症状及体征。（三）休克晚期1．症状：DIC时可有各脏器广泛性出血表现，如咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓塞症状，如肾绞痛等。2．体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3．心脏病的症状及体征。三、实验室与器械检查AMI并心源性休克时，实验室及相关检查如下：1．血流动力学监测：心脏指数（CI）2.0L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）；中心静脉压（CVP）1.18kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR/SVR）1400dyn.s.cm-5。心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）2．心肌梗死血清心肌标志物检查：肌钙蛋白，血清酶学等3．肝、肾功能受损、DIC的实验室检测指标：转氨酶、血Cr等，Pt、纤维蛋白原、PT时间、3P4．血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血K+、Na+等，PH值、PaO2、PaCO2等；血乳酸浓度5．其他检查：（视病情、单位条件而定）ECG、UCG、微循环观察、有创血压监测等五、急性心肌梗死并心源性休克诊断参考标准：1．血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。2．周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量20ml/h或400ml/d，(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。3．血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2（2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-54．排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。四、鉴别诊断1．与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性休克作鉴别；2．与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等；3．与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别六、治疗（一）急性心肌梗死的治疗：溶栓和/或紧急PCI+Stent、CABG“A、B、C”药物治疗方案心力衰竭、心律失常和休克的治疗（二）心源性休克的治疗：1、补充血容量，视情况使用血管活性药物。2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP)4、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染的发生等。1．扩容疗法：（1）休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足；（2）应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下，根据PCWP和CVP的变化指导补液。（3）若PCWP和CVP提示血容量不足且有相应的临床表现时，可选用生理盐水、5％葡萄糖盐水等晶体液，低分子右旋糖酐等液体适当补充血容量；若PCWP和CVP测值在正常范围，继续补液应谨慎，可行补液试验，再根据血压变化及血流动力学指标改变程度决定是否继续补液及补液量；若PCWP≥2．4kPa(18mmHg)或CVP≥1．8kPa(18cmH2O)，常提示有肺淤血，应停止补液，并选用血管活性药或利尿剂等。急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量一般应控制在1000～1500ml以内。2．血管活性药物和正性肌力药物的应用：（1）血管活性药物使用原则先扩容，后酌情应用，及时纠正酸中毒才能发挥作用，剂量要适宜，使血压和脉压维持在合适水平，使用血管扩张剂，血压一过性下降时，可适当加用血管收缩剂。同时进行病因治疗及其他抢救措施。（2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：1多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。2间羟胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液体静滴。常与多巴胺合用。3去甲肾上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液体静滴。仅适用于血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减低性休克者。（3）正性肌力药物：1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以120-240mg+500ml液体静滴。以2-5g/kg/min速度开始，渐增至5-10g/kg/min，视病情调整剂量和速度。2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg静滴或静注，后者用5-10mg静滴或静注。3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24h后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg静注。3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术（IABP）ACATIPLUSIABPSYSTEMPrinciplesofCounterpulsation4、防治并发症和重要器官功能衰竭：包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及预防感染等。补充血容量血管活性药物(收缩血管药物)的应用主动脉内球囊反搏(IABP)的应用水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护原发病的治疗(溶栓、PTCA、CABG)等小结：急性心肌梗死并心源性休克的治疗谢谢!