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依折麦布病例分享宁波市第二医院心内科蔡小婕病史•男性，36岁，工人•胸痛18小时，为持续性胸骨后疼痛，伴大汗，无晕厥•高血压病史3年，最高血压140/100mmHg•吸烟史10余年，20支/天•无家族早发心血管病史体格检查•血压145/78mmHg•两肺未及干湿罗音•心率78次/份，律齐，未及杂音•双下肢无浮肿•未及血管杂音辅助检查•急诊室：血cTnI7.21ng/ml，CK139IU/L，CKMB15IU/L•心电图：窦性心律，V1、V2ST段抬高心电图入院诊断•冠心病急性前壁ST段抬高心肌梗死killip1级•高血压病2级（极高危）急诊处理•阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服•急诊冠脉造影：前降支中段闭塞，右冠近段60%狭窄，远段30-40%狭窄，后降支中段70％狭窄•前降支置入medtronic2.75*18mm支架入院后即刻医嘱•阿司匹林100mgqd•氯吡格雷75mgqd•依诺肝素0.4mlq12hih•瑞舒伐他汀20mgqn•美托洛尔缓释片47.5mgqm入院后第二天辅助检查•血cTnI123.33ng/ml•CKMB206IU/L•血肌酐53umol/l•AST201IU/L，ALT38IU/L,胆红素正常•HbA1c5.5%•TC6.36mmol/l,HDL-C1.16mmol/l,LDL-C4.41mmol/l心彩超胸片该患者如何进行调脂？•他汀的应用–该患者为STEMI－ACS患者，不论基线LDL－C水平，即刻启动他汀治疗。该患者已使用强化他汀治疗。（可定20mg／天）•LDL-C的目标值－70mg/dl或与基线相比降幅≥50%不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效RiellaLV,etal.AmJTransplant.2012Aug;12(8):1975-82.因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去瑞舒伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀匹伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀LDL-C降幅%----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%该患者基线LDL－C4.17mmol/l，如有55%的降幅，则估算LDL－C降至1.98mmol/l如何进一步达标？•他汀加量？–瑞舒伐他汀是强效他汀，且20mg/天已经是SFDA要求的足量•加用其他调脂药物–烟酸？但以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件•在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10mg/dL，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件随访时间LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-126-354-76-31平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37•HPS2-THRIVE（他汀+烟酸）HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal(2013)34,1279–1291AIM-HIGH：烟酸降低了LDL-C水平，但未带来CV获益入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。累积主要终点事件患者百分比（%）血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62烟酸+他汀安慰剂+他汀P=0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.年如何进一步调脂？•他汀加量？–瑞舒伐他汀是强效他汀，且20mg/天已经是SFDA要求的足量•加用其他调脂药物–烟酸：NO–依折麦布？他汀联合依折麦布的优势•降脂疗效？依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用他汀多降低19％至23％的LDL-C他汀他汀+依折麦布Davidson,JACC2002;40:2125Ballantyne,Circulation2003;107:2409-15Melani,EHJ2003;24:717-728Kerzner,AJC2003;91:418-424Gagne,AJC2002;90:1084-1091他汀联合依折麦布的优势•降脂疗效？•循证？台湾回顾性研究LinCF,etal.ClinTher.2011;33:1120-1131.依折麦布联合他汀对ACS心血管事件的影响：一项为期3年，基于人群的台湾回顾性队列研究依折麦布联合他汀显著降低ACS患者再住院率因ACS再住院率降低41%随访时间（天）因ACS再次入院的风险因PCTA再住院率降低38%随访时间（天）因PTCA再次入院的风险LinCF,etal.ClinTher.2011;33:1120–1131.依折麦布联合他汀显著降低ACS患者再住院率因支架再住院率降低36%随访时间（天）因支架再次入院的风险因血运重建再住院率降低38%随访时间（天）因血运重建再次入院的风险LinCF,etal.ClinTher.2011;33:1120–1131.希腊研究：依泽麦布/他汀联合治疗可以更好的降低择期血管手术患者心血管风险•前瞻性随机化研究，纳入262例进行过择期血管手术的患者-手术前两周完成随机化分组，并开始服用瑞舒伐他汀10mg(RSV组，136例)或者瑞舒伐他汀10mg+依折麦布10mg(RSV/EZE组，126例)•结果-RSV/EZE组血脂水平更低，75.87vs.87.19(P=0.004)-术后30天，RSV组6.6%患者发生了主要心血管事件；RSV/EZE组则为5.6%（P=0.72）-术后1个月到12个月，RSV组9例患者发生了主要心血管事件；RSV/EZE则发生2例(P=0.04)•结论：血管手术后他汀加依折麦布相比较于他汀单药可以更好的减少术后12个月内的心血管事件JCARDIOVASCPHARMACOLTHERpublishedonline9May2012他汀联合依折麦布的优势•降脂疗效？•循证？•安全性？荟萃分析：依折麦布与他汀联合治疗不增加他汀的不良反应TothPP,etal.IntJClinPract2012;66(8):800-812.药物相关不良反应药物相关严重不良反应药物相关不良反应而停药调脂过程•入院第二天（PCI术后第二天）改为瑞舒伐他汀20mgqn＋依折麦布10mgqd•1周后患者恢复可出院•带药：–阿司匹林100mgqd–氯吡格雷75mgqd–瑞舒伐他汀20mgqn–美托洛尔缓释片47.5mgqm–贝那普利片5mgqm–依折麦布10mgqd血脂随访入院时可定＋依折麦布2周后停用依折麦布后1月继续加用依折麦布中TC（mmol/l）6.363.124.11LDL-C（mmol/l）4.411.682.29AST(IU/L)2013536ALT(IU/L)383632体会•对ACS患者根据指南应控制LDL-C降至目标水平•他汀联合依折麦布不仅可以使ACS患者血脂达标，而且有良好的安全性，并且能降低再次发生ACS的风险，可以早期联合使用；但是仍需要进一步证据的支持