高血糖高渗状态抢救流程

高血糖高渗状态抢救流程定义高血糖高渗状态(hyperglycemichyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷，故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮症酸中毒高，早期诊断和治疗极其重要。一、问诊要点1．有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用，并促进肝糖异生。2．水摄入是否充足。3．有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇作透析治疗等。4．是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。5．有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。一、问诊要点6．可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。7．有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速。8．HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛。9．有无2型糖尿病史。但大约30～40%的病例中，HHS是糖尿病的首发症状。二、查体要点检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因如感染等。1．应立即测定指尖血糖，常超过33mmol/L。2．心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他脱水体征。5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷。6．锥体束征是否阳性。三、进一步检查1．血糖、血酮血糖多超过33.3mmol/L。血酮体可正常或轻微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。2．尿常规尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也可提示尿路感染。三、进一步检查3．电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。（1）多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态，水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。（2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向细胞外转移。不论血清钾测定值如何，一般体内是缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾，此时应进行心电监护。三、进一步检查4．肾功能（1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。（2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿病患者常有基础肾功能不全。5．血清渗透压（1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L。血浆渗透压的正常值是280~290mmol/L。（2）血浆渗透压用以下公式计算：mmol/L=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各项指标均以mmol/L表示。三、进一步检查6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发症。7．血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。8．血培养：以寻找细菌感染的证据。9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。10．影像学检查：胸部X线、头颅CT。四、诊断与鉴别诊断1．早期诊断线索有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者，应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简单的第一步评估。如果血糖在3.6~13.9mmol/L之间，可排除HHS，应寻找导致患者意识改变的其他原因。四、诊断与鉴别诊断2．诊断要点根据美国糖尿病协会共识（2009），诊断高血糖高渗状态应包括以下几点：（1）血糖33.3mmol/L；（2）有效血清渗透压320mmol//L；（3）有明显脱水，约9L左右；（4）无明显酸中毒和酮症：血清pH＞7.30；碳酸氢盐浓度＞15mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高。四、诊断与鉴别诊断3．鉴别诊断应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他疾病相鉴别。五、治疗一旦确诊，应立即积极抢救。治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水，更强调积极补液。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。五、治疗1．积极补液本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态，补液比胰岛素使用显得更为重要。根据患者的失水程度决定补液总量，首选生理盐水。补液速度应先快后慢，在2小时内输入生理盐水1000～2000ml，以后根据血压、心率、尿量、心功能情况调节输液速度和量，每2～4h输入1000ml，失水应在24～48h内纠正。在输液过程中，应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过快，易并发脑水肿。处方0.9%氯化钠注射液2000mlivgttst当血糖下降到16.7mmol/L左右，应改输5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素。处方5%葡萄糖注射液1000ml+常规胰岛素16Uivgttst五、治疗2．补钾HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱。由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾增多，故机体缺钾。患者有尿（尿量＞30ml/h）、肾功能正常，在治疗开始即可补钾。可通过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心电图。如果病人可口服，则可经口补钾，在停止静脉补钾后连服1周。五、治疗3．胰岛素治疗在补液和纠正血钾后，开始小剂量胰岛素静脉持续滴注（0.1U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小时下降不超过5.6mmol/L为宜。每小时监测血糖一次，如果血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次。处方（1）测毛糖qh（2）普通胰岛素6Uivst（3）0.9%氯化钠注射液50ml+普通胰岛素50U微量泵泵入每小时6ml。用药说明①血钾在3.3mmol/L以上才开始胰岛素治疗。②当治疗后1小时血糖下降小于2mmol/L，胰岛素滴入速度应加倍。③血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.8～5.6mmol/L左右为宜。如每小时血糖下降大于5.6mmol/L，胰岛素速度应减半。④当血糖下降至16.7mmol/L时，胰岛素输注速度减半,并开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。⑤此后维持血糖目标在13.9~16.7mmol/L左右，直至患者清醒，高渗状态解除。五、治疗无意识障碍的轻中度HHS患者，也可考虑皮下注射胰岛素治疗：每2小时皮下注射胰岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7mmol/L，胰岛素剂量减半。也可使用皮下胰岛素泵治疗（CSII）。处方门冬胰岛素12UIHq2h（以体重60kg患者为例）五、治疗4．消除诱因、早期应用抗生素、保持呼吸道通畅、对症、支持治疗，防止并发症。