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【三甲评审制度】1【三甲医院评审精品资料】2【三甲评审制度】安徽省三级医院评审临床组检查方法【三甲评审制度】3检查人员及检查范围临床组：内外科专家五人检查检查时间为三天检查范围：内科系统（含儿科）、外科系统（含妇产科）、手术治疗管理、麻醉科、急诊科、感染性疾病科、重症医学科、中医科、康复医学科、疼痛治疗、介入治疗、血液净化、放疗科（可选）、精神科（可选）、医用氧舱（可选）、门诊部、病案科（室）、质管科、医务处（科）。【三甲评审制度】4检查人员分工安排一：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复医学、中医科；二：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿科（室）、介入诊疗；三：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科、介入诊疗；四：外科系统随机两个科、手术治疗、麻醉科、镇痛治疗；五：医务处（科）、质管办（科）、病案科（室）、门诊部、医用氧舱、三基及法律法规考试。【三甲评审制度】5检查时间安排一、第一天上午：集中听取汇报，汇报会结束后组织三基考试（1小时），其他分头临床检查。二、第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查。三、第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标和相关统计指标（包括病历评分统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。四、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。【三甲评审制度】6检查内容（一）第二章医院服务（第五节基本医疗保障服务一管理组）第一节：预约诊疗服务3项第二节：门诊流程管理6项第三节：急诊绿色通道管理5项，其中核心项目2项第四节：住院、转诊、转科服务流程管理5项第六节：患者的合法权益5项，其中核心项目1项第七节：投诉管理5项，其中核心项目2项第八节：就诊环境管理6项【三甲评审制度】7检查内容（二）第三章患者安全（第四节院感组，第五节医技组，第七八节护理组）第一节：确立查对制度、识别患者身份4项，其中核心项目1项第二节：确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项第三节：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1项第六节：临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1项第九节：妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1项第十节：患者参与医疗安全2项【三甲评审制度】8检查内容（三）第四章医疗质量管理与持续改进：第一节：质量与安全管理组织5项第二节：医疗质量管理与持续改进13项第三节：医疗技术管理9项、其中核心项目3项第四节：临床路径、单病种质量管理与持续改进7项第五节：住院诊疗管理与持续改进26项第六节：手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2项第七节：麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2项【三甲评审制度】9检查内容（四）第四章医疗质量管理与持续改进：第八节：急诊科管理与持续改进16项其中核心项目1项第九节：重症医学科管理与持续改进8项其中核心项目3项第十节：感染性疾病管理与持续改进9项第十一节：中医管理与持续改进5项第十二节：康复治疗管理与持续改进10项第十三节：疼痛治疗管理与持续改进5项第十四节：精神病管理（可选）8项【三甲评审制度】10检查内容（五）第二十一节：介入诊疗管理与持续改进12项第二十二节：血液净化管理与持续改进19项第二十四节：医用氧舱管理（可选）11项第二十五节：放射治疗管理与持续改进（可选）14项第二十七节：病历（案）管理与持续改进16项、其中核心项目2项共281个项目，其中核心条款21项【三甲评审制度】11检查方法（一）临床科室：1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。2.检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。【三甲评审制度】12检查方法（二）3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。【三甲评审制度】13检查方法（三）5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。6.查阅运行病历5份→了解制度、规范落实情况。【三甲评审制度】14检查方法（四）7.追踪检查：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。【三甲评审制度】15检查方法（五）追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→查职能部门是否有相应的规定→职能部门有无监管记录。【三甲评审制度】16检查方法（六）追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。【三甲评审制度】17检查方法（七）门诊：1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。5.方便病人的相关措施。6.感染性疾病综合门诊设置情况。7.健康教育资料。8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。9.门诊分诊与导诊情况。10.无假日门诊和夜间门诊【三甲评审制度】18检查方法（八）11．预约诊疗服务（1）开展两种以上形式的预约诊疗服务，实行分时段预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围覆盖专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院及门诊复诊。对出院复诊患者、慢性病患者有预约服务管理、流程和完整资料。（2）有预约诊疗工作制度和规范流程，有职能部门负责统一预约管理和协调工作。有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。有信息化预约管理平台和专人负责预约具体工作，对中长期预约号源有统一管理和协调，门诊预约率达到门诊量20%以上。不断提高预约就诊比例，对预约诊疗进行分析评价，持续改进预约工作，预约率达到门诊量50%以上。（3）与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。并有预约转诊协议，规范开展基层医疗机构预约转诊工作。【三甲评审制度】19检查方法（九）追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。【三甲评审制度】20检查方法（十）急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。2.现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外儿妇等），相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待，急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源，急诊监护室（EICU）、观察室设置。3.文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。4.其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例(﹥85)。【三甲评审制度】21检查方法（十一）5.追踪检查之八：急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人→分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→急会诊（多学科、时限、资质）→取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。6.模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。【三甲评审制度】22检查方法（十二）重症医学科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、岗位职责、技术规范，收住病人的范围、转入和转出的标准与流程，工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。2.现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率，对院感相关知识的知晓率，危重病人诊疗规范的掌握情况。ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。3.现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。4.检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。【三甲评审制度】23检查方法（十三）5.追踪检查之九：重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。【三甲评审制度】24检查方法（十四）介入诊疗管理：1.现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与监护设备、药品储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。2.现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、应急预案、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。3.文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。【三甲评审制度】25检查方法（十五）4.追踪检查之十：介入诊疗管理：随机选取各科介入诊疗的病历各二份（选一份急诊介入）→检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→知情同意告知→术手者资质（授权管理）→高值耗材来源、标识→医、患防护