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第五节头痛cephalalgia黄冈市三医院孙卫军中医内科学目的要求及自学提纲1．熟悉头痛的病因。2．熟悉头痛辨证及辨病。3．掌握头痛常见证候的特点和治疗方药，以及根据头痛的不同部位，酌配引经药。4.了解偏头痛、真头痛的定义。头痛cephalalgia概述诊查要点辨证论治病因病机思考题及病案概述一、概念二、沿革三、讨论范围一、概念：定义是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。部位头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，也可见于多种疾病过程中。疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳二、文献摘要①头痛一证首载于《内经》。称之“首风”、“脑风”。②《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。③《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“气血俱虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。。【概述】偏头痛（migraine）——头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最密切。真头痛——首见于《难经》“入连脑者，名真头痛。”。头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”④《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出引经药的使用。“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”⑤《证治准绳》“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”⑥《医林改错》开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。《素问﹒风论》言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”。描述了“首风”与“脑风”的临床特点。《内经》认为六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。脑风——因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。首风——指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。《伤寒论》论三阳、厥阴头痛“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之。”“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。”三、讨论范围颅外疾患其他【概述】三叉神经痛枕神经痛眼源性头痛耳源性头痛（中耳炎）鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）齿源性头痛颅内病变血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）颅内占位性病变颅脑损伤等急性感染发热性疾病、全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、脑震荡后遗症、神经官能症等排除在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要第五节:头痛一病因二病机（小结）【病因病机】一:病因（一）外感六淫以风邪为主风寒—寒凝血脉风热—上炎清窍风湿—蒙蔽清窍邪壅经络，脉络绌急外感头痛风寒头痛风热头痛风湿头痛(二)内伤头痛【病因病机】肝肾阴虚，肝阳上亢先天不足房劳过度情志不遂，肝郁化火伤脾气血生化乏源伤及于肾，肾主骨生髓，髓海空虚脑失濡养上扰清窍劳倦过度饮食不节病后体虚上扰清窍肝火伤阴，肝失濡养肾水不足，水不涵木脾失健运，痰湿内生上蒙清窍营血亏虚中气不足脑窍失养清阳不升跌仆外伤久病入络瘀血内阻，脑脉不通，不通则痛肝阳头痛肾虚头痛血虚头痛痰湿头痛瘀血头痛【病因病机】病机病位病理外感内伤风火痰瘀邪扰清空，壅滞经络，络脉不通或清窍失养头，但与肝脾肾密切病机小结病因概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一诊断依据二病证鉴别三相关检查一、诊断依据持续时间可长可短，数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。持续时间前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。部位可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。性质可突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。发作形式以头部疼痛为主要临床表现。主症外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。病史【诊查要点】二、病证鉴别1、头痛与眩晕的鉴别：头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别。病因：头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。虚实：外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。【诊查要点】二、病证鉴别1、头痛与真头痛的鉴别常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别：真头痛：症状体征：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等；发病特点：起病突然；理化检查：脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常；临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。三、相关检查【诊查要点】常规血压、血常规等必要作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、MRI等五官科相应检查概述病因病机诊查要点辨证论治预防调护结语临证备要一辨证要点二治疗原则三证治分类辨外感内伤辨部位辨性质辨诱因一、辨证要点【辨证论治】辨虚实外感起病急，病程短，病势剧，伴表症；因外邪致病，属实证。内伤起病、病势较缓，病程长，反复发作，时轻时重，伴体虚症候。亦可夹痰瘀。一、辨证要点【辨证论治】（一）辨外感、内伤：太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——后枕部，下连于项前额及眉棱头之两侧，并连及耳部巅顶，或连于目部【辨证论治】一、辨证要点（二）辨部位所属经脉：风寒——风热——风湿——痰湿——瘀血——气血不足或肝肾阴虚——（三）辨性质：一、辨证要点【辨证论治】头痛剧烈，连项背头痛如裂头痛如裹头痛昏蒙隐痛、空痛、昏痛刺痛不移劳倦加重——变天加重——情绪变化加重——失眠加重——（四）辨诱因（影响因素）：一、辨证要点【辨证论治】气虚寒湿肝火肝肾阴虚一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。（五）辨虚实：一、辨证要点【辨证论治】二、治疗原则外感头痛：【辨证论治】（一）审证求因，审证论治内伤头痛：疏风祛邪：平肝（清肝）、化痰、行瘀扶正：滋阴养血，益肾填髓虚实夹杂：虚实兼顾夹热——清热夹湿——祛湿夹寒——散寒二、治疗原则【辨证论治】（二）循经用药（引经药）太阳头痛——阳明头痛——少阳头痛——厥阴头痛——太阴头痛——少阴头痛——羌活、蔓荆子、川芎葛根、白芷、知母柴胡、黄芩、川芎吴茱萸、藁本苍术细辛阳明头痛——前额痛少阳头痛——侧头痛太阳头痛——后枕痛厥阴头痛——巅顶痛三、证治分类（一）外感头痛1、风寒头痛2、风热头痛3、风湿头痛（二）内伤头痛1、肝阳头痛2、血虚头痛3、痰浊头痛4、肾虚头痛5、瘀血头痛【辨证论治】（一）外感头痛1．风寒头痛（1）症状：主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。兼症:恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。舌脉:苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。（3）治法：疏风散寒止痛。（4）方药：川芎茶调散加减。本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌，目昏鼻塞风攻上，正偏头痛悉能康。（5）常用药：川芎—善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷—芳香通窍，散风止痛；藁本、羌活、细辛、荆芥、防风——疏风解表，散寒止痛；薄荷、菊花、蔓荆子—质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。（6）加减：寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本。头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。2．风热头痛（1）症状：主症：头痛如灼，甚则如裂兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄。舌脉：舌红苔黄、脉浮数。（2）证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。（3）治法：疏风清热。（4）方药：芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪，清里热。主治风热上犯所致头痛。（5）常用药：菊花、薄荷、蔓荆子——辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎——活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活——散风通窍而止头痛；生石膏——清热和络。（6）加减：热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火。如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热。黄连上清丸组成:黄连，栀子，连翘，蔓荆子，防风，荆芥穗，白芷，黄芩，菊花，薄荷，大黄，桔梗，川芎，石膏，旋覆花，甘草。功能主治:清热通便，散风止痛。用于上焦风热，头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤。藿胆丸组成:藿香叶猪胆粉功能主治：清热化浊，宣通鼻窍。用于风寒化热，胆火上攻引起的鼻塞欠通，浊涕头痛。3．风湿头痛症状：主症：头痛如裹兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄舌脉：苔白腻，脉濡（2）证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。（3）治法：祛风胜湿通窍（4）方药：羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。（5）常用药：羌活、独活、藁本——长于祛风除湿散寒而止头痛；川芎——辛温通窍，活血止痛；白芷、防风、细辛、蔓荆子——均擅祛风胜湿，通窍止通。（6）加减：恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕；胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀。（二）内伤头痛1．肝阳头痛（1）症状：主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶。兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦舌脉：苔薄干或黄、舌质红，脉弦有力。（2）证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。（3）治法：平肝潜阳。（4）方药：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。（5）常用药：天麻、石决明、钩藤——平肝潜阳熄风；珍珠母、龙骨、牡蛎——平肝潜阳，镇心安神；山栀、黄芩、丹皮、菊花——苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲、牛膝——补益肝肾，引血下行；益母草、白芍——活血调血，养阴柔肝。（6）加减：若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄，脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸。素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。2．痰浊头痛（1）症状：主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。（2）证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。（3）治法：化湿祛痰。（4）方药：半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿，化痰熄风，主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。（5）常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴——健脾化痰，燥湿理气；白术、茯苓——健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子——平肝熄风止痛。（6）加减：如痰湿蕴久化热，痰热上薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰。若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆。3．血虚头痛（1）症状：主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚；兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄；舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。（2）证机概要：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。（3）治法：滋阴养血。（4）