头痛的诊断及治疗

头痛(Headache)的诊断及治疗头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜头颈部的血管和肌肉颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2～3神经头部的痛敏结构发病机制头部的痛敏结构、头颈部肌肉紧张、脑膜受刺激、颅内外动脉扩张、收缩或移位脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激内分泌改变与代谢因素牵涉性因素精神因素病因颅内病变：如占位、出血、炎症、水肿、颅内高压症、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏头痛，紧张性头痛，神经症头痛；全身疾病：如发热、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癫痫大发作之后，鼻窦炎、弱视和屈光不正、使用血管扩张药后也可引起头痛。头痛的特点1、头痛发生的速度及过程（1）急性头痛：伴发热、呕吐考虑各种感染性病患如急性脑膜炎；急性剧烈头痛伴呕吐，意识改变提示蛛网膜下腔出血；急性头痛伴视力障碍要考虑青光眼；急性头痛伴血压急剧升高，要想到高血压脑病。（2）亚急性头痛：慢性脑膜炎，副鼻窦炎，亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；（3）慢性头痛：慢性进展性头痛伴颅内压增高者常为颅内占位性病变，慢性持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张性头痛，神经官能症头痛；（4）反复发作性头痛多为偏头痛、丛集性头痛，此外有脑挫伤，高血压，脑动脉疾病，颈椎病等。2、头痛的部位（1）颅外病变：头痛部位与病灶一致（2）颅内病变：头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕上病变头痛多位于病变同侧，额颞部为多；小脑幕下病变头痛多位于后枕部。（3）头前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血肿，额叶部占位痛。3、头痛的性质与程度胀痛、搏动样跳痛多为血管性电击样、火烙样或刺痛多为神经性炸裂样的剧烈疼痛为颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血的特征。4、头痛发生的时间与持续时间清晨头痛加重（凌晨痛醒）见于脑肿瘤，额窦炎，筛窦炎（炎性分泌物蓄积）反复发作头痛时间短数秒或数十秒钟常为神经性痛，数小时至1-2天常见于偏头痛。持续时间数日常见于耳、鼻齿源性，腰穿后低颅内压性头痛；持续时间长呈进展性头痛脑肿瘤，慢性颅内压增高。高血压患者多为经常性头部压紧感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散至全头部，每天清晨初醒时最剧。持续时间长成年累月无缓解：紧张性，神经官能性头痛。5头痛诱发、加重和缓解的因素头部的活动（转头、仰头）、喷涕、咳嗽能引起脑肿瘤、颅内压增高性头痛加重；颈部活动时急性颈肌炎头痛加重，按压颞动脉或颈总动脉时头痛减轻多为偏头痛和高血压性头痛。6头痛与体位的关系体位改变时头痛加重伴眩晕，呕吐或意识障碍多见于脑室内和后颅窝肿瘤；卧床低枕位时减轻，起坐、立位活动加重为腰穿后低颅压性头痛的特点；平卧加重而立位减轻多为丛集性头痛。1988年国际头痛协会（IHS)颁布了“头痛疾患、脑神经痛及颜面痛的分类和诊断标准”：将头痛疾患分为3大组共14类:原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。头痛的分类(1)原发性头痛:①偏头痛；②紧张型头痛；③丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛；④其他原发性头痛。(2)继发性头痛:①缘于头颈部外伤的头痛；②缘于头颈部血管病变的头痛；③缘于非血管性颅内疾病的头痛；④缘于某一物质或某一物质戒断的头痛；⑤缘于感染的头痛；⑥缘于内环境紊乱的头痛；⑦缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、日或其他头面部结构病变的头面痛；⑧缘于精神疾病的头痛。(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛:①脑神经痛和中枢性颜面痛；②其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。头痛的诊断原则头痛家族史、平素心境和睡眠情况头痛发病的特点：发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素先兆症状及伴发症状详细的体格检查合适的辅助检查：如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。偏头痛偏头痛(migraine)是一种发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，它是临床常见的原发性头痛。是一种常见的慢性神经血管性疾病。患病率为5～10%概念病因病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：1).遗传：约60%有头痛家族史。部份偏瘫型偏头痛的病人可呈常染色体显性遗传。2).内分泌与代谢因素：偏头痛发作与5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常有关。女性易患，女性月经前期或月经来潮时易出现偏头痛发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分食物或药物可诱发发作：如奶酪、红酒、巧克力或服用利血平和血管扩张剂等药物3).其他因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与发作有一定关系。发病机制发病机制亦未明了，主要有下列几种学说：血管学说先兆症状与颅内血管收缩(导致短暂性脑缺血）有关，随后由于颅内、外血管的扩张(牵引了血管壁的神经末梢上的伤害性感受器)导致头痛的发生。神经血管学说下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关。先兆期CBF降低从枕叶皮质向前扩散，先于先兆症状并持续到头痛期，头痛开始后CBF增加，并持续到头痛缓解。无先兆的偏头痛则没有类似的CBF改变。中脑的中缝背核可能是偏头痛的发生器，其发作与该区被激活和三叉神经末梢受到刺激有关。P物质、降钙素相关肽和神经激肽A释放增加均可引起神经源性炎症、增加神经元敏感性及改变微循环血流量。神经递质5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用：偏头痛发作开始时，由于5-HT从血小板中释出，并直接作用于颅内小血管使之收缩，并附于血管壁上，使之敏感；当血浆5-HT浓度下降时，它作用于大动脉的张力性收缩作用消失，于是血管壁扩张出现头痛儿茶酚胺、组织胺、血管活性肽、前列环素、和内源性阿片物质等神经递质亦与偏头痛的发生有关。潜在风险偏头痛是脑血管病的一项独立危险因素。偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和TIA均高于无偏头痛者，尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风险有关。偏头痛还可以导致亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静息性梗死的发病率增高，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者，该风险也增高。偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降，主要为言语能力的下降。偏头痛与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。有先兆偏头痛的临床表现高峰疼痛强度头痛发作4~72h前驱症状先兆期头痛期恢复期头痛前1~24h头痛发作时头痛后症状或发作前0~60分钟可能持续数小时至数天时间偏头痛的临床表现前驱期：头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。先兆期：先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。头痛期：约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。恢复期：疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。常见诱发因素内分泌因素月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律心理因素应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境因素强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素头部创伤、强体力活动、疲劳等分类（ICHD-II,2004)1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续先兆1.5.4偏头痛性脑梗死1.5.5偏头痛诱发的痫样发作1.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛偏头痛的诊断流程详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无预警信号继发性头痛有有有不典型之处无无是否为该头痛的病因否是偏头痛其他原发性头痛预警信号伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）伴有发热；成年人尤其是50岁后的新发头痛；有高凝风险的患者出现的头痛；有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；与体位改变相关的头痛。辅助检查血液检查对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。脑电图15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。经颅多普勒超声推荐：经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。腰椎穿刺腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。CT和MRI检查对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或MRI检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，MRI发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）1.1无先兆偏头痛的诊断标准D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患1.2先兆性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式1.2.1～1.2.6中一条C.不归因于其他疾患1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准B～DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）