头皮损伤

颅脑损伤患者的护理2014.06颅脑损伤患者的护理头皮损伤•颅脑损伤的定义：•指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•概述•颅脑损伤在平时、战时都比较常见，占全身各部位损伤的10—20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。•颅脑损伤(Craniocerebraltrauma)约占全身损伤的15%-20%颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿一、头皮血肿•多为钝器伤所致•按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅脑损伤患者的护理头皮损伤•皮下血肿：常见于产伤或碰伤。血肿位于皮肤层与帽状腱膜之间，血肿不易扩散，范围较局限，体积小、张力高。•帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的小血管所致。此处组织疏松，出血易扩散，严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，延至全头，貌似戴一顶有波动的帽子，失血量多。•骨膜下血肿：由于颅骨骨折或产伤引起，位于骨膜和颅骨外板之间，血肿多局限于某一露骨范围内，以骨缝为界。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三型头皮血肿的鉴别血肿类型血肿位置软硬度血肿范围皮下血肿皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜之间较软，有明显波动感较大，可蔓延至全头部、帽状骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力较大，可有波动常局限于骨缝之间颅脑损伤患者的护理头皮损伤•头皮血肿：•处理：①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。③儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时可输血治疗特别注意骨膜下血肿者切忌强力加压包扎，以免血液沿骨折缝流入颅腔，引发颅内血肿；但婴幼儿骨膜下血肿者，应及时穿刺抽吸后加压包扎，以免时间过长形成骨性包块，难以消散颅脑损伤患者的护理头皮损伤•头皮血肿：•护理评估要点•（1）评估血肿部位、范围、张力及血肿波动情况，以判断血肿类型。•（2）评估疼痛的部位、性质、程度。•（3）了解生命体征是否平稳，特别是婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引发休克。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•头皮血肿：•常见护理诊断/问题急性疼痛与头皮血肿有关潜在并发症感染、出血性休克颅脑损伤患者的护理头皮损伤•头皮血肿：•护理措施减轻疼痛：早期冷敷，24～48小时后改用热敷。嘱病人勿用力揉搓。血肿较大长期不消散或继续扩散，可以在严格的消毒条件下作血肿穿刺术，将血液吸净后用绷带加压包扎。预防并发症：观察病人的意识、生命体征和瞳孔有无变化，警惕合并颅骨骨折及脑损伤的可能。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•二、头皮裂伤•多为锐器或钝器打击所致。•头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多且不易自行停止，头皮裂口较大时，常可在短时内因大量失血造成失血性休克。头皮损伤较浅时，因断裂血管受头皮纤维隔的牵拉，断端不能收缩，出血量反较帽状腱膜全层裂伤者多。由于出血多，常引起患者紧张，使血压升高，加重出血。•现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•二、头皮裂伤•临床特点出血多，可引起失血性休克•处理原则：头皮裂伤在紧急处理时主要是止血•现场急救可局部压迫止血，争取24小时内清创缝合。•无明显感染者，在伤后2～3d内仍可进行清创后做一期缝合。感染明显者需等肉芽组织形成后再做二期缝合。•清创时要将帽状腱膜下的毛发等异物完全清除，避免引发伤口及颅内感染。•伤后常规使用抗菌素和破伤风抗毒素（TAT）预防感染。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•二、头皮裂伤•护理评估要点•（1）了解致伤原因，伤口的大小、部位及有无污染、异物。•（2）评估疼痛的部位、性质和程度。•（3）评估出血情况和生命体征的变化，以判断有无血容量不足。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•二、头皮裂伤•常见护理诊断/问题急性疼痛与头皮裂伤有关潜在并发症感染、出血性休克颅脑损伤患者的护理头皮损伤•二、头皮裂伤•护理措施预防感染：即使是一个很小的头皮裂伤也有可能引起头皮感染、颅骨骨髓炎、脑膜炎及脑脓肿等并发症，因此应遵医嘱及时准确地使用抗菌药物，预防感染。防止休克：对于出血较多及疼痛剧烈者，加强生命体征的监测，观察神志和瞳孔的变化，及时使用止痛药物，缓解疼痛，防止休克的发生。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•二、头皮裂伤•护理措施伤口护理：1）观察伤口，查看有无渗血、渗液以及红肿热痛等感染征象；2）彻底清洗伤口及周围皮肤，保持清洁，协助医生及早行清创缝合；3）对出血不止、量较大者行加压包扎，予以止血，必要时行补液、输血处理。4）遵医嘱及时使用破伤风抗毒素患者来院后，协助医生给予清创缝合。观察伤口渗出情况，及时提醒医生换药。如创口内放置皮片引流物，应督促或陪同病人在24-48小时去医院取出引流物。创口缝合后要注意保护，不使其遭受感染，术后4-5天可去医院拆除缝线。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•是一种严重的头皮缺损，头皮大片自帽状腱膜下撕脱称为头皮撕脱伤，多因头发被机器卷入所致，高速运转的钝物切线打击亦可造成。患者有大量出血，常伴有休克。损伤严重，除了大量失血外，还常伴有颈椎和脑组织损伤的可能。•可分为不完全撕脱和完全撕脱两种，常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。治疗不及时可危及生命或致颅骨感染坏死。急救时需注意：止血抗休克、颈部制动、伤口清创、早期发现脑损伤。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•临床特点剧烈疼痛和大量出血而发生休克，有时合并颈椎损伤。•急救现场加压包扎止血，抗休克，及早清创和抗感染治疗。完全撕脱的头皮用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内随病人一起速送医院，争取清创后再植，休克者，应立即输液、给氧，运送途中保持平稳。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•治疗要点：•基本原则：镇痛、止血、抗炎、防休克。由于损伤范围太广，常常伴有头皮缺损，处理时应注意以下几点：•1）部分撕脱伤的患者，要确认尚存的蒂部是否有足够的血流供应撕脱的皮瓣，如若不然则应按完全性撕脱伤处理，但不要切断尚存的联系，否则术后常发生大片的头皮坏死。•2）完全性撕脱伤时，应将撕下的头皮彻底清洗、消毒（不用碘酊）后，切除皮下组织制成皮片（越薄越好），紧贴于创口周边稀疏缝合还原（注意修复耳廓和眉毛）。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•治疗要点：•3）头皮撕脱伤同时伴有头皮缺损时，可根据情况作减张切口或弧形皮瓣转移，然后再行身体其他部位（如腹部或大腿内侧）取皮覆盖伤口。•4）头皮全层撕脱，无法取回再植时，颅骨大面积暴露而无组织覆盖，可于清创后及时行颅骨间隔钻孔术，骨孔深及板障，间隔约１cm，待板障生出肉芽组织后，再行植皮手术。•5）注意有无颈椎损伤，如有同时按颈椎损伤处理。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•护理评估要点•（1）评估出血量、意识及生命体征是否正常，以判断有无休克发生及休克的类型。•（2）评估疼痛的部位、范围及性质。•（3）评估受伤时间、头皮创面情况以及有无颅骨暴露。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•常见护理诊断/问题急性疼痛与头皮裂伤有关潜在并发症感染、出血性休克组织完整性受损与损伤有关自我形象紊乱与头皮撕脱伤后致头发缺失有关颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•护理措施头皮撕脱伤可造成病人大量出血，应尽快压迫止血，遵医嘱应用止痛药，注射TAT，监测生命体征，建立静脉通路，预防病人出现休克症状。头皮撕脱伤清创缝合后，遵医嘱应用抗生素预防感染，保持敷料清洁和干燥，注意观察伤口有无渗血。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•三、头皮撕脱伤：•护理措施创面的护理：1）在无菌、无水和低温密封环境下保存撕脱的头皮；2）伤后应立即用大块无菌棉垫、纱布压迫创面，加压包扎，防止失血性休克；3）协助医生迅速处理创面将被撕脱头皮的毛发剃尽，争取手术时间，尽快完善术前准备，行头皮再植术；4）常规注射破伤风抗毒素，遵医嘱合理使用抗菌药物。心理护理：患者多为女性，伤后对容貌影响较大，直接影响患者的家庭生活和社交活动，造成患者的心理创伤，多表现为焦虑、抑郁、悲观或情绪多变。1）认真倾听患者主诉，耐心解释所提出的问题；2）加强沟通，指导并帮助患者进行装饰自己，保持较好的自我形象；3）主动把可能给患者带来的痛苦和威胁作适当说明，并给予安全暗示和保证。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•头皮损伤辅助检查:(亦在急诊止血后进行)•X线、CT、MRI等检查可了解是否合并颅骨骨折和颅脑损伤。•实验室检查：•血RT：了解机体对创伤的反映情况，有无继发感染。•血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。颅脑损伤患者的护理头皮损伤•健康教育：•1，指导家属鼓励病人正视现实，安慰开导病人，消除负面心理。•2，注意休息，避免过度劳累。•3，加强营养，进食高热量，高蛋白，维生素丰富的食物，限制烟酒及辛辣刺激食物，增强身体抵抗力。•4，避免抓伤伤口，可用络合碘消毒伤口周围，待伤口愈合后方可洗头。•5，形象受损者可暂时戴帽，戴假发修饰，必要时可整容，美容术。•6，出院后如伤口有发炎，发红，渗液，不明原因发热要及时就诊