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规范医疗行为避免医疗侵权新乐市医院医务科二0一0年十月前言侵权责任法于2009年12月26日审议通过，2010年7月1日正式实施。第七章专设“医疗损害责任”章节，共11条，医疗损害赔偿9条，医疗损害免责1条，医务人员权利保护1条。在医疗纠纷中统一使用“医疗损害”一词。指导原则是⑴妥善处理医疗纠纷，界定医疗损害责任，切实保护患者的合法权益。⑵也要保护医务人员的合法权益。⑶促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展。目标是建立一元化医疗损害责任制度，构建和谐医患关系以及就医环境，推进社会医疗保障制度的健全发展，保障全体人民的医疗福利。医疗损害责任概念医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗过程中因过失或者在法律规定的情况下无论有无过失，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。医疗损害责任的内涵：1、医疗损害责任的主体是医疗机构；2、医疗损害责任的行为主体是医务人员；3、医疗损害责任发生在医疗活动中；4、医疗损害责任是过失行为致患者人身等权益损害而发生的责任。5、医疗损害责任的基本形态是替代责任。归责原则第五十四条患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：㈠违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；㈡隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；㈢伪造、篡改或者销毁病历资料。确立了医疗损害的归责原则为“过错责任原则”和“过错推定原则”。而非“出现不良后果就认定医生有过错”。医疗机构承担赔偿责任。医务人员不可能成为被告。医务人员如何担责？过错与损害之间的因果关系？最高人民法院“关于民事诉讼证据若干规定”第四条规定：“因医疗引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。”在“过错责任原则”情况下，侵权责任构成有四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错。在举证责任分配上总体上实行“谁主张，谁举证”。既四个要件的举证责任由原告人承担。知情同意与告知第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者本人有权处分自己身体的生命健康权。在处分之前，有权知道相关的医疗信息，从而做出理智正确的判断，同意或者选择合适的诊疗措施。每一个心智健全的人皆有权决定其身体应如何处置。（消极“安乐死”成为可能）在医疗关系中患者有充分了解医疗活动所含风险的权利和获得恰当、合理的治疗的权利。医务人员应详尽告知风险并征得同意，进行恰当、合理治疗。合理与否应以现有医学水平及相关法律、法规、诊疗常规为标准。患者对手术的同意及对手术后果的接受，应当建立在对手术风险充分认识的基础之上，否则不能视为真正意义上的同意。未履行告知义务的法律后果：直接承担赔偿责任，无需启动鉴定程序判断医疗行为是否有过错。强调并完全尊重患者知情选择权，加重了医疗机构的告知义务。未履行告知义务或告知对象错误，不仅要承担民事赔偿责任，严重时也可能会面临刑事处罚。是否履行了告知义务、告知是否完善将成为患者起诉医院的主要突破口和新的经济增长点。（左眼脂肪瘤切除术后致左上睑提肌损伤案）告知对象告知对象是患者。特殊情形患者近亲属。特殊情形：年幼、昏迷、需采用保护性医疗措施、无自主能力的人等。近亲属：1）配偶。2）父母、子女。3）兄弟、姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（同居者？再婚家庭？）为防止告知错误，应采用“授权委托制度”或在告知文书中设置“签字人与患者的关系”栏目。（近亲属的判断？）告知形式口头告知：肌肉注射、采血、常用药物毒副作用。书面告知：是最常用的形式。手术、特殊检查、特殊治疗、书面谈话、各种治疗协议等。（签字与手印）公示：入院须知、公共场所安全警示等。告知内容与范围内容：病情介绍、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等。范围：①手术。②有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。③由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。④临床试验性检查和治疗。⑤收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。⑥其他如产妇胎盘、死胎的处理；产前检查协议；手术取出物、切除物的处理等。告知情况的记录：在患者商量或者考虑期间，应将告知时间、告知内容、患者（近亲属）的意思表示，详细记录在病程记录中。格式化的知情同意书应设兜底条款。高度注意替代医疗方案的告知“需要实施手术，特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”替代医疗方案被明确写明需要进行告知并书面履行。当一种疾病有多种治疗方案，又互有优劣的时候，医生应该告诉患者有什么选择，让患者从自身利益最大化的角度来做选择。紧急特殊情况救治第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以实施相应的医疗措施。何为紧急情况？为何不能取得患者或者近亲属意见？病历记载中应当体现。“不能取得患者或其近亲属意见的”主要是指患者不能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况。不包括患者或其近亲属明确拒绝采取医疗措施的情况。（李丽云、肖志军案）医院可以单方面决定对患者实施相应医疗措施的前提条件必须同时具备⑴抢救危急患者等紧急情况。⑵不能取得患者或其近亲属意见的。⑶经医疗机构负责人批准。尽管法律用“可以”，但医院没有拒绝救治危急患者的权利。难以解决的问题是：实施紧急救治后，医疗费由谁支付；如何判断患者近亲属？而常使医院陷于两难境地。孕妇李丽云案因难产生命垂危被其丈夫送进医院。呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（16：00）孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（16：30）拨打110，警察到现场证实关系，并请神经科医生确认肖志军精神状态。医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。血氧降至52%，实施气管插管辅助呼吸，再与家属交待病情，家属拒绝。医院紧急上报北京卫生系统各级领导。患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反射迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻挡。彩超显示胎死宫内。（18：24）孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止。（19：25）医务人员过错界定第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本条是关于如何界定义务人过错的规定。以当时医疗水平为判断过错标准，势必加大下级医院及低年资医务人员的执业风险。是否尽到了相应水平的诊疗，是一个模糊的概念，一名医生给患者看病应该做多少检查才算不漏诊？如何界定医生已经尽到了相应的义务？尚需有配套细则和部门规章。法律、行政法规、规章以及诊疗护理规范规定了具体要求的诊疗行为，医疗机构和医务人员一般都应当遵守，不应当因地区、资质不同而有差异。特别是基本性操作。要首先做到医疗行为符合法律、行政法规、规章及诊疗规范的有关要求。其次要尽到应尽的注意义务。医务人员的注意义务，就是应当尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。明白地讲，可以理解为一般情况下，医务人员可以尽到的通过谨慎的作为或者不作为，避免患者受到损害的义务。医疗机构过错推定第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：㈠违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；㈡隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；㈢伪造、篡改或者销毁病历资料。本条属过错推定原则。推定约等于直接认定。前一种与政策法规有关，后两种与病历资料有关。对依法行医和病历规范书写、复印及保管提出了更高的要求。不禁医务人员要依法行医，医疗机构也要依法行医。包括人员资质、诊疗范围、大型医疗器械使用许可、诊疗规范的遵守、医疗技术临床应用审批等。医疗产品侵权责任第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格的血液，造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向有责任的生产者或者血液机构追偿。此条属无过错责任，减轻了受害患者诉讼负担。责任构成要件：1：医疗产品须为缺陷产品。2：须有患者人身损害的事实，3：须有因果关系。此条规定医院承担连带赔偿责任，会无限扩大医疗机构的经营风险。要求做到以下几点：1：谨慎选择、严格把关、确保产品质量。规范使用医疗器械、药品、血液等。2：选择供货商要严格考察其经济实力。3：签订供货合同要预留足够的保证金。4：对植入体内的医疗器械，要保存粘贴好产品注册证、合格证等。医疗机构免责事由第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：㈠患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，㈡医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，已经尽到合理诊疗义务。㈢限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。判断患方是否有不配合的前提是，医务人员是否向患方履行了合理的告知义务。只有在医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，医疗机构才可以完全免责。紧急性一是指时间上的紧急，是指医生的诊疗时间非常短暂，在技术上不可能做出十分全面的考虑及安排。二是指事项上的紧急性，是指采取何种治疗措施关系到患者的生死存亡，需要医生作出紧急性决断。紧急情况的界定为：患者因疾病发作、突然外伤受害及异物入侵体内，身体处于危险状态或非常痛苦状态。临床上表现为急性外伤，脑挫伤，意识消失，大出血，心绞痛，急性严重中毒，呼吸困难，各种原因所致的休克等。既患者的生命受到威胁，这种威胁正在发生和实际存在的，不能是假想的。救治危急患者是医疗机构及医务人员的职责之一，无正当理由拖延救治时间导致不良后果的，还必须承担相应的法律责任。在紧急情况下，医务人员采取的一些紧急措施，可能不太规范。如心肺复苏导致的肋骨骨折及少量血气胸；因窒息来不及消毒采用的气管切开术；因情况紧急在大厅实施气管切开术导致感染。只要已经尽到了合理诊疗义务，上述情况应是免责的。“限于当时的医疗水平难以治疗”。此条规定是出于鼓励和促进医学科学发展的需要，鼓励医务人员积极探索，大胆创新。但对基层医院来讲，及时让病人转院，不失为一种恰当的选择。病历资料查阅复印第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。授权患者查阅复制各种病历资料，对医务人员及时书写病历及对主观病历书写技巧提出了新的要求。举证不能与败诉：医疗机构举证不能的几种情况：1：病历丢失。2、病历被证明伪造。3、病历内容有缺陷。4、医疗行为本身有问题。患方获得胜诉最稳妥的办法，就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况。要做到严谨书写、规范修改、妥善保管、及时提供。病历书写要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。准确：不仅用词用字准确，标点符号也要准确。如：定期门诊复查。无头痛，呕吐。禁性生活，盆浴一个月。及时：书写不及时有可能被视为“拒绝提供的风险”。完整：病历记载内容不全，保存不全的，有可能被视为“隐匿”的风险。规范：病历书写或修改不规范，有可能被视为“伪造、篡改”的风险。天书病历将会降低其证据效力。患者隐私保护第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其