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GRACE危险评分及临床意义北京大学第三医院郭静萱教授目录为什么进行ACS危险分层GRACE评分具体内容GRACE评分危险分层临床价值NSTE-ACS患者再发心梗几率高，累积死亡率高UA/NSTEMI4年内死亡的原因50%的死亡病因为再发心梗161519再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病50%TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-18UA/NSTEMI的4年累计年死亡率高达22.6%年份10.214.419.122.6232520101550%死亡率41GRACE最新5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STEMI长期死亡率相当。FoxKA,etal.EurHeartJ.2010;31:2755–2764.STEMINon-STEMI+UAWilcoxon=1.5597,df=1,p=0.21No.ofSubjectsEventsCensoredMedianSurvival(95%CL)STEMI140322%(313)78%(1090)NA(3569NA)Non-STEMI+UA202026%(521)74%(1499)NA(3611NA)Noevidenceofadifference[log-rank=0.1991,df=1,p=0.65]1.00.80.60.40.20.001000200030004000时间（天）SurvivalProbabilityNSTEMI/UA的院外死亡率更高亚组5年累计死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗(STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗(NSTEMI)22%(262/1107)81%不稳定型心绞痛(UA)17%(148/850)94%EurHeartJ.2010,August,publishedonline.ACS危险分层有效指导临床决策•ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多1•将ACS患者准确地鉴别归类，行个体化治疗2；•识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益2；•更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施2•减少不必要的医疗费用的投入2；•最大限度降低并发症的发生率2；•提高医疗质量，改善医患关系。1:FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.2:ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法GRACE-常用的风险评分标准来源于国际多中心前瞻性的ACS注册登记试验（GRACE）；欧洲，北美指南均推荐使用；分院内和院外；唯一纳入肾功能障碍指标的危险分层工具预测出院后6个月的死亡风险•既往史（年龄，心衰史，心梗史）•入院指标（心率，收缩压，ST段压低）•住院指标（住院血清肌酐，心脏蛋白酶升高，院内PCI)JLAnderson.Circulation.2007;116;e148–e304.GRACE研究简介GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）研究是目前世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究GRACE研究于1999年4月启动，截止至目前，共有30个国家、247家医院参与，并以每年入选超过10000例患者的速度推进。全球已入选102341例ACS患者个国家89家医院70,359例患者Substudy1Substudy2Substudy3GRACE223个国家158家医院31,982例患者研究特点•多国、前瞻性注册研究•覆盖ACS整个疾病谱的研究•在真实实践环境下的研究•记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料•真实反映医生治疗决策•有规律的进行统计分析•每季度进行报告、快速反馈•进行住院期间和6个月随访GRACE主研究亚研究1亚研究2亚研究3GRACE研究网页研究目的•建立一个多国家、前瞻性、观察性的数据库以获得急性冠脉综合征患者的治疗及转归资料•通过对目前治疗及诊断策略的分析来改进治疗•评价住院及6个月内的临床终点•为以后的临床研究提出假设优化ACS治疗策略3132评估现今治疗模式研究启示全球ACS临床风险、治疗现况和结局中国ACS临床风险、治疗现况和结局31中国实践——Sino-GRACE研究新发现32国际视角——全球GRACE研究新发现GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型33全球数据提示：UA≠低风险，基线风险更高UA患者基线风险更高：•GRACE评分显著高于NSTEMI患者。•合并心绞痛的比例更高•合并血脂异常的比例更高•既往PCI/CABG的比例更高AmHeartJ,2009,158:917-24指南与实践存在差距：高危ACS患者院内治疗极不充分临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分，与指南存在差距：•高危患者进行血运重建（溶栓\CABG\PCI）的比例显著低于低危患者,低危患者行PCI的比例（NSTE-ACS40%，STEMI60%）高于中危（35%，54%）和高危患者（25%，41%）。•高危患者院内未得到积极的药物治疗，用药情况显著低于低危患者：无论NSTE-ACS还是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充分(50%)，其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。Heart,2007,93:177-182早期抗血小板治疗：GRACE高危的ACS治疗不充分加拿大GRACE研究人群中67.1%（3893例）应用氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制剂进行早期抗血小板治疗GRACE高危患者抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危者，GPIIb/IIIa使用为4.2%也显著低于中/低危患者。初始24h治疗GRACE危险分层*P值初始心脏标记物*P值低危(n=1509)中危(n=1643)高危(n=2141)阴性(n=2409)阳性(n=3382)氯吡格雷†73.671.556.20.00161.768.40.001GPIIb/IIIa抑制剂†10.79.45.00.0017.28.40.083氯吡格雷或GPIIb/IIIa抑制剂75.673.257.00.00163.369.80.001二者联用8.77.74.20.0015.67.00.034*表中数据均为百分比†初始24h内使用，无论单用或联用AmHeartJ,2009;158:917-24ACS患者不发生MACEs的预测因子影响因素校正OR95%CIP值年龄（每少10岁）Killip分级I级vs.II-IV级UAvs.NSTEMI，首个24hSBP（每减少20mmHg）非ST改变无心搏骤停肌酐（每减少1mg）脉搏（每减少30bpm）未转运至其他医院无既往史糖尿病充血性心力衰竭外周动脉疾病房颤用药情况未用华法林他汀1.362.481.711.161.503.221.081.411.231.311.631.281.501.291.181.33-1.452.68-3.361.48-1.821.07-1.141.28-1.561.81-3.651.06-1.161.26-1.421.45-1.921.13-1.391.19-1.531.06-1.401.53-2.071.13-1.631.11-1.350.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.010.0010.0010.001Heart,2009,95:888-894Sino-GRACE研究中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。Sino-GRACE研究2001年3月至2004年10月期间，共纳入1433例ACS患者，其中STEMI患者为662例（46.2%），NSTEMI患者239例(16.7%)，UA患者532例(37.1%)Sino-GRACE研究更新分析显示，2006年3月为止中国ACS患者分布情况与2002年相当，入选STEMI1269例（46%），NSTEMI495例（18%），UA971例（36%）0%10%20%30%40%50%STEMINSTEMIUA46.2%16.7%37.1%46%18%36%2002年2006年患者%ChinMedJ,2008;121(1)12-16Sino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者基线人口学和临床特征2005年2月至2006年8月收录618例入院诊为NSTE-ACS患者的数据进行分析中国NSTE-ACS患者中男性居多中国ACS高危组UA的比例高于NSTEMI，提示UA患者≠低危按GRACE评分将患者进行分层：•高危患者患者出现心衰、房颤、外周动脉疾病和既往肾功能不全的比例显著更高（P0.05）特征低危组(n=151)中危组(n=233)高危组(n=234)P值男性（%）73.5169.5368.380.548年龄（年）55(50-61)63(57-70)71(67-76)0.001BMI（kg/m2）25.39±2.4625.01±2.7424.24±2.570.001SBP(mmHg)130(120-156)140(120-150)130(110-140)0.001DBP(mmHg)80(70-90)80(70-90)76(67-85)0.001心率(bpm)73(65-80)78(70-85)80(72-88)0.001TC(mg/dl)183.30(158.16-220.42)194.51(164.06-223.22)174.02(154.68-208.82)0.001LDL(mg/dl)106.73(81.21-124.52)117.94(92.81-140.76)104.56(83.53-130.90)0.008HDL(mg/dl)36.93(31.03-45.15)40.60(34.80-48.34)41.96(34.80-52.88)0.001肌酐(mg/dl)0.98(0.83-1.12)1.01(0.86-1.14)1.06(0.93-1.29)0.001Killip分级(%)I级II级III级IV级98.011.990091.428.580058.5527.788.974.700.0010.0010.0010.001心跳骤停(%)00.432.140.043标志物异常(%)22.5233.9166.670.001院内诊断(%)UANSTEMI74.1725.8379.4020.6067.9532.050.0260.026ChinMedJ,2009;122(5):502-508Sino-GRACE研究：中国男性ACS患者基线风险高于女性与女性患者相比，中国男性ACS患者：•高龄者（75岁）更多•既往稳定性心绞痛史比例更高•合并高血压、心衰和糖尿病者更多•发生STEMI的比例更高，而NSTEMI和UA无差异•吸烟比例更高•合并外周动脉疾病的比例更高Sino-GRACE研究：中国ACS患者再灌注治疗的情况约46.4%的STEMI患者接受PCI（远远高于国外报道结果3～21%）；约14.9%接受了溶栓治疗（低于国外报道结果35～81%）；未行再灌注治疗者（27.4%）与全球GRACE试验结果类似（32～81%）；接受溶栓+PCI治疗与国外类似（9.6%vs3～15%）。NSTEMI/UA患者的再灌注治疗，均以PCI为主，约40%左右的患者未接受再灌注治疗中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PC