GRACE评分及其临床意义

为什么要进行危险分层评估？ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.以实为镜，尽知风险GRACE危险分层什么是GRACE评分？GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo临床人群；加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.什么是GRACE研究？目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料GRACE主研究亚研究1亚研究2亚研究3GRACE研究网页研究的进程截至2011年3月10日全球30个国家247家医院102,341例ACS患者录入发表摘要118篇论文114篇GRACE研究的目的发现可以提高ACS诊疗水平的机遇；对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；为以后的临床研究提出假设；传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值deAraujoGoncalvesP,etal.EurHeartJ2005;26:865-72.GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局GRACE高危患者的临床结局更差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性AmHeartJ2007;153:29235.出院（年）0.51234C统计值0.810.820.810.810.80GRACE最新5年随访结果显示：GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI4.95,8.16)低危中危高危EuropeanHeartJournal(2010)31,2755–2764Cox比例风险分析（P0.0001）2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一Useofrisk-stratificationmodels,suchasthethrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)orGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)riskscoreorthePlateletGlycoproteinIIb/IIIainUA……(LOE:B)•应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南2•危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIaB）2007ESCUA/NSTEMI指南11.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡，C统计值分别为0.82和0.791234567891011121314151617181920低危=1P值0.030.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院内再次血运重建1年结局多变量分析变量AmJCardiol2005;96:913–916GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗小结GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据；国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层;GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗；GRACE评分计算方法1—手算记录各项评分计算总分对应的Y轴数据即患者死亡风险BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤1081中危109-1401-3高危1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤883中危89-1183-8高危1188GRACE评分计算方法2—网络下载软件GRACE评分简易计算器快速指引按键功能医院评分设定参数用于计算院内死亡风险的GRACE评分出院评分设定参数用于计算出院死亡风险的GRACE评分肌酐清除率计算肌酐清除率男/女男性或女性重置清除所有数据，开始新病人的计算单位Cr单位转换，可则用umol/L（或mg/dl）浏览最后浏览所有输入的参数开/关计算器开关清除清除输错的数据，用于修改参数输入输入数据•入院时8项评估指标值：•年龄•心率•血压•血清肌酐水平•心力衰竭的Killip分级•入院时心脏停搏•ST段偏离•心肌酶水平升高•GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险•出院及门诊9项评估指标值：•年龄•心力衰竭史•心肌梗死史•心率•血压•ST段压低•初始血清肌酐•心肌酶升高•非院内PCI史GRACE评分计算方法3—计算器更加方便可靠GRACE评分计算器操作步骤例子：患者男性70岁，因急性发作胸前区剧烈疼痛到医院急诊，就诊时心率120次/分、SBP140mmHg，无心衰表现，CPK高于正常范围，血清肌酐Cr89umol/L，心电图检查ST端压低，初步诊断为ACS，立即将患者收入心内科病房，患者既往无心梗发作史，按照以下步骤根据患者病史和急诊（或入院）时情况计算患者在院内死亡风险GRACE评分计算器操作步骤第一步打开计算器开/关屏幕显示“MEDICALCALPLSSELECT”，提示选择计算公式医院评分U按着计算院内死亡风险评分，显示“GRACESCOREINHOSAPITAL”第二步跟随屏幕提示键入患者信息，如果输错，可按“清除”键后重新输入，每输入一项后均需按“输入”键。GRACE评分计算器操作步骤屏幕显示提示操作AGE18—100输入年龄70输入KILLIPCLASS1—4输入KILLIP分级I-IVI输入RESTGH-RBPM40-240计算肌酐清除率WEIGHTKG10-180输入体重AGE18-100输入年龄GRERMG/DL输入Cr（mg/dl），如果更换Cr单位GRERUMOL/L9-620输入CR（umol/L）SEXM-F按男女性别SEXM-FF输入女性须再次按男/女键CRERCLML/MIN计算出的肌酐清除率ml/分