心电图概述

心电图详解Electricardiogram（ECG）天门市第一人民医院心功能室科主任副主任医师：程红第一节心电图概述教学目的和要求了解：心电图各波段、波形特点，心电轴的概念及检测。掌握：心电图正常值，心电轴的临床意义。心电图的概念：心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动，用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。心电图检查意义是临床诊断疾病的方法之一，是临床医师必须掌握的诊断技能。1.对心律失常的诊断分析具有肯定的价值。2.特征性的心电图改变和演变规律是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。3.可协助临床诊断对房、室肥大、心肌供血不足、心包疾病、药物影响作用及电解质紊乱等做出正确的诊断。正常心电图心肌局部的电激动通过心脏的特殊传导系统按一定的顺序扩展到整个心脏，产生除极、复极过程，随着每个心动周期而产生周期性的电位变化。因此心脏传导系统与每一心动周期出现的电位变化顺序有密切关系。传导系统包括：窦房结、结间束（前、中、后结间束）、房间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。心脏传导系统心电图导联体系定义：在人体不同的部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。目前广泛采用的国际通用导联体系称为常规12导联体系。（一）常规心电图导联：standardleads肢体导联(limbleads)：6个双极肢体导联：I、II、III，反映两点间的电位差变化；单极加压肢体导联(augmentedleads)：包括aVRaVLaVF。肢体导联电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓的Einthoven三角。胸前导联(precardialleads)：6个也是单极导联，包括V1~V6。必要时如怀疑后侧壁心梗时加做V7~V9，小儿或右心病变时加做V3R~V6R。胸导示意图常用胸导联1--V12—V23—V34—V45–V56—V6各胸前导联部位V1：胸骨右缘第四肋间隙；V2：胸骨左缘第四肋间隙；V3：位于V2与V4两点连线中点；V4：左锁骨中线与第五肋相交处；V5：左腋前线与V4同一水平处；V6：左腋中线与V4同一水平处。（1）食道导联：将金属探查电极置于食管内的导联。（2）腔内导联：将顶端带有电极的导管经静脉插入心房或心室。（3）希氏束电图导联：采用带多电极的心导管，经静脉插至右心房三尖瓣附近，可记录房室束兴奋过程。特殊导联1.心电轴一般指的是平均心电轴。它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。2.测定方法：最简单的方法是目测Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向，估测电轴是否发生了偏移。第二节心电轴及相关知识平均心电轴的检测目测法：若Ⅰ、Ⅲ导联的QRS主波均为正向波，可推断电轴不偏，若Ⅰ导联出现较深的负向波，Ⅲ导联主波为正向波，则电轴右偏；若Ⅲ导联出现较深的负向波，Ⅰ导联主波为正向波则电轴左偏。平均心电轴简单目测法正常心电轴及其偏移心电轴的临床意义-30°~+90°正常；-30°~-90°左偏；左室肥大、左前分支阻滞90°~110°轻度右偏；右室肥大、左后分支阻滞110°显著右偏：-90°~-180°通常称极度右偏，近来称不确定电轴可属正常；亦可见于某些病理情况，如肺心病、高血压、冠心病等。第二节、心电图的测量和正常值一、心电图的测量心电图横坐标用以检测各波段的时程，一般采用25mm/s,每一横格为0.04s；心电图纵坐标代表电压,即0.1mv。正常心电图心率：是指一分钟内心脏搏动次数测心率时只需测量一个R-R或P-P间距的秒数，然后被60除，即可求得。即：心率=60/P—P（R—R）间距（次/分）。例如R-R间距为0.8s时，则心率为60/0.8＝75次/分。若心率不齐是则可采用数个心动周期的平均值来进行测算。正常窦性心率心电图的测量心电图的测量二、正常心电图波形特点与正常值1.P波代表左右心房除极时电位变化。P波形态及方向：钝圆形，有时可有轻度切迹，在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联直立，aVR导联倒置。P波时间（宽度）﹤0.12秒；P波电压（波幅）﹤0.25mv,﹤0.2mv（胸导）2.P-R间期相当于激动通过房室结及房室束的总时间。正常0.12~0.20秒。≧0.21秒：见于I°AVB；﹤0.12秒：见于预激综合征、交界性心律。心房除极开始至心室除极开始的时间。QRS波群波形特点代表全部心室的除极波。正常人V1到V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低；Ｖ１、Ｖ２多呈rS型，R/S﹤1，多无Q波，但可呈QS形；V5、V6多呈qRs、qR或R波形，R/S1；I、II、III导联一般主波向上。QRS波群命名示意图Q波：除aVR外其他导联出现Q波宽度﹤0.04″；振幅﹤同一导联R波1/4。V1一般无Q波,但可呈QS波。J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。4.ST段:代表心室除极终了到心室复极开始的一短暂时间，正常在等电位线上，亦可有轻度偏移。ST段下移：所有导联均﹤0.05mv;ST段上抬：V1~V3﹤0.3mv，其他导联﹤0.1mv。QRS波群终点至T波起始ST段上移ST段下移ST段测量5.T波代表心室复极波。方向：与QRS波群主波方向一致。I、II、V4~V6↑、aVR↓;振幅：I、II、V4~V61/10R或0.1mv。心室快速复极时的电位改变,呈不对称光滑波。6.Q-T间期正常0.32″~0.44″心率快Q-T短，反之越长QRS波群的起点至T波终末。7.U波在T波后0.02~0.04″出现。其方向大体与T波一致；V3明显；U波增高见于低血钾；U波倒置见于心梗、冠心病。电压：反映左室导联的R波正常值:RV5﹤2.5mv，RV5+SV1﹤3.5mv（F）或﹤4.0mv(M）RaVL﹤1.2mv，RI﹤1.5mv，RI+SIII﹤2.5mv；RaVF﹤2.0mv。反映右室导联的R波正常值：RV1﹤1.0mv，V1的R/S﹤1,RV1+SV5﹤1.05mv；RaVR﹤0.5mv。肢导低电压:肢导每个QRS正向波及负向波振幅相加（绝对值）﹤0.5m。胸导低电压:胸导每个QRS正向波及负向波振幅相加（绝对值）﹤0.9mv。意义：见于1%正常人,肥胖、肺气肿、心包积液、胸腔积液、扩心病。QRS低电压第三节心房心室肥大教学目的和要求了解：心房、心室肥大的临床意义。掌握：心房、心室肥大心电图特点。右房肥大心电图特点：1.高而尖的P波P波幅度≥0.25mv（肢导）；2.V1导联P波直立时≥0.15mv3.P波电轴右移超过75°。常见于肺心病。故称肺性P波。2.左房肥大心电特点：1.P波时间延长。P波时间≥0.12″;P波常呈双峰，双峰间距≥0.04″，V1明显;2.PR段缩短，P波时间与PR段时间之比1.6;3.V1的Ptfv1（绝对值）≥0.04mmS。多见于二尖瓣狭窄，故称二尖瓣型P波。3.双心房肥大1.P波增宽0.12S，其振幅≥0.25MV；2.V1导联P波高大双向，上下振幅超过正常范围。异常高大又增宽的双峰P波，见于风心及某些先心病。二、心室肥大(VentricularHypertrophy)左室肥大多见于高血压患者，并因心肌供血不足等引起。心电图表现：①RV5（或RV6）﹥2.5mv，RV5+SV1﹥4.0（男）3.5（女）mv，RI﹥1.5mv，RavL﹥1.2mv，RI+SIII﹥2.5mv，RavF﹥2.0mv；②电轴左偏；③ST段下移0.05mv，T波低平双向或倒置。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，传统上称左室肥大伴劳损。此类改变也多为继发性，也可同时伴有心肌缺血。在符合上述一项或几项QRS电压增高标准的基础上，符合其他阳性指标之一，一般可成立左室肥大的诊断。符合条件者越多，诊断成立的可能性越大。左室高电压表现：RV5（或RV6）﹥2.5mv，RV5+SV1﹥4.0（男）3.5（女）mv，RI﹥1.5mv，Ravl﹥1.2mv，RI+SIII﹥2.5mv，RavF﹥2.0mv；电轴左偏；ST段改变：以R波为主导联中T波低平、双向或倒置。同时伴有ST段下移﹥0.05mv。左室肥大心电图右室肥大心电图诊断标准：1.V1导联R/S＞1，呈R型或RS型，重度右室肥大时，V1呈QR型；V5导联R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/Q或者R/S≥1.2.RV1+SV5﹥1.05mv(重症﹥1.2mv),RavR﹥0.5mv。3.电轴右偏≥+90°4.常同时伴有右胸导联(V1、V2)ST段压低及T波倒置，传统上称右室肥大伴劳损，属继发性ST-T改变。一般来说阳性指标越多，则诊断可靠性越高。2.心室肥大向右前向量突出增大：RV1（或V3R）R/S≧1RV1+SV5﹥1.05mv(重症﹥1.2mv),RavR﹥0.5mv;电轴右偏;ST-T改变：V1~V3导联T波双向倒置，ST段压低。3.心室肥大双侧心室肥大双侧心室肥大的心电图表现并不是简单的把左右心室肥大的异常表现相加，心电图可出现下列情况:1.大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。2.单侧心室肥大心电图：只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。3.双侧心室肥大心电图：既表现右室肥大的心电图特征（如V1导联R波为主，电轴右偏），又存在左室肥大的某些征象（如V5导联R波振幅增高）双侧心室肥厚l.只出现一侧肥厚心电图改变。2.近似正常心电图。3.出现两侧心室肥厚的心电图特征左、右室肥大心电图第四节心肌缺血及ST-T异常改变。Myocardialischemia教学目的和要求了解：心肌缺血的基本图形。掌握：典型心绞痛及变异性心绞痛心电图特点。心肌的某一部分发生缺血时将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T向量的改变。复极与传导无关，只与心肌温度、压力、代谢有关;正常心室复极心外膜完成早于心内膜，可看作是从心外膜到心内膜的顺序。心肌缺血示意图（一）心内膜下心肌供血不足：复极较正常更推迟，因最后无与之抗衡的心电向量，故心内膜（终末部）复极十分突出，致T波幅度增加高大T波。一、心肌缺血的心电图类型心内膜下心肌缺血ECG表现：与R波同向的高大T波。前壁心内膜下心肌缺血时：V1-V5导联出现高大的T波，见右图下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。（二）心外膜下心肌缺血(透壁性心肌缺血）引起心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的T向量，出现倒置T波。心肌缺血时T波改变外还可以或同时有ST段改变。与细胞内钾离子浓度异常，出现“过度极化”有关。左室肥大伴心肌缺血右图改变见于：1.冠心病；2.心肌炎；3.心肌病；4.各种器质性心脏病。（一）典型心绞痛面向缺血部位的导联一时性ST段水平下移或垂直下移≧0.1mv。和（或）T波倒置；或持续性ST段水平下移或垂直下移≧0.05mv。和（或）T波倒置、低平、双向。二、心绞痛（二）变异性心绞痛选择性导联出现暂时性ST段斜性上升伴有高耸T波，对应导联ST段下移；疼痛消失后ST-T恢复正常；疼痛无诱因且剧烈，多伴心律失常；若持续性ST段抬高提示为心梗。急性冠状动脉供血不足的心电图表现1.一过性缺血性ST段下移或低垂形下移。2.一过性T波变化，多数表现为左胸导联T波低平或倒置。3.出现一过性期前收缩、阵发性心动过速、心房纤颤、房室阻滞、束支阻滞或其他心律失常。4.出现一过性心肌梗塞波形。在少数严重的心绞痛发作时，心电图上可出现一过性心肌梗塞波形，表现为左胸导联上R波降低，出现Q波甚至QS波，经过积极有效的治疗上诉波形可迅速消失。慢性冠状动脉供血不足心电图表现：1、ST段改变，ST段下移≧0.05mv；2、T波改变，低平、双向、倒置,TV1TV5或V63.出现房内阻滞、束支阻滞，及各种传导阻滞