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1宫内节育器放置术【适应证】1.育年龄妇女，自愿要求放置而无禁忌证者，均可以放置。2.禁忌避孕而禁忌证者。【禁忌证】1.器官炎症，如急慢性盆腔炎、阴道炎、宫颈急性炎症及性传播疾病。2.频发、月经过多（左旋炔诺酮-IUD例外）或有阴道出血者。3.器官畸形，如双子宫、子宫纵隔等。4.器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用5.全身疾病的急性期。6.深度小于5.5cm或大于9cm者不宜放置（人工流产术同时和有剖宫产史者放置及固定式IUD者例外）。7.颈内口过松（固定式IUD除外）或重度狭窄。8.脱垂II度以上者。9.或可以妊娠者，须等终止妊娠后再放。10.妊娠或葡萄胎病史者慎用。11.产术中出血过多，怀疑胎盘组织残留或感染可能者。12.铜过敏或可疑对铜过敏者不宜放置节育器。13.中度贫血，Hb＜90g/L者慎用（左旋炔诺酮-IUD及吲哚美辛IUD除外）。14.严重痛经者慎用（左旋炔诺酮-IUD除外）。215.产后42天，如事恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放置。【放置时间】1.月经干净3~7天之内。2.哺乳期闭经或可疑妊娠者，应在排除妊娠后放置。3.正常产后42天，恶露已干净，子宫恢复正常者。4.早孕人工流产负压吸引术后即刻放置（子宫收缩不良、出血过多、有感染可能或组织残留者暂不放）。5.药物流产后月经恢复正常后。6.自然流产或中期妊娠引产转经后子宫已恢复正常者。7.剖宫产术后6个月球根据情况考虑放置。8.用于紧急避孕，在无保护性交后5天内放置。【术前检查】1.详细询问病史及避孕史。2.检查常规妇科检查及阴道清洁度、滴虫、真菌枪检查。如有炎症，治疗正常后放置。3.化验血常规、尿常规、乙肝表面抗原。4.做好术前咨询，受术者知情并签署手术同意书。5.术前测体温（超过37.5℃，暂时不放置）。6.术前排空膀胱。7.宫内节育器的选择，根据宫腔深度。【手术注意事项】31.术前必须查清子宫大小，位置和倾屈度，以防子宫穿孔。2.在放置节育器过程中，避免节育器与外阴、阴道壁接触，以防感染。操作需轻柔，防止因损伤子宫壁而引起的环嵌顿。放置时，一定要将节育器放到宫底。3.遇宫颈较紧者，可使用宫颈扩张棒扩张宫颈后再放置，不能勉强粗暴放置。4.操作要轻柔，以防发生心脑综合征等不良反应。5.放置时，不能任意扭转方向，以防节育器在宫内变形。6.术后填写手术记录，发给宫内节育器记录卡告知使用年限和随访时间。【术后处理】1.术后休息2天。2.放置后可能会有少量阴道出血及下腹不适感。3.放置后如出血多、腹痛、发热，应及时找医生确诊。4.放置1周内不做过重的体力劳动。5.2周内禁止性生活和盆浴。6.3个月内经期、大便后应注意有无宫内节育器脱落。【术后随访】1.目的⑴了解妇女放置IUD后不良反应，及时予以指导。⑵及时发现IUD脱落、下降、异位等异常情况不，减少意外妊娠。⑶了解IUD的使用情况，为改进IUD提供信息。42.随访内容⑴问诊：询问术后有无腹痛、腰痛、月经情况（周期、经期、经量及不规则出血等）给予及时处理。⑵妇检：放、取窥器和检查时注意勿牵动IUD尾丝，以防导致IUD下移或脱落。注意子宫和附件有无异常。有尾丝者注意尾丝是否存在，以及尾丝的长度，如超过2cm者，应做超声检查，以了解IUD有无位置变化。⑶测定血常规，了解血红蛋白有无变化。⑷辅助检查：了解IUD位置是否正常，应在第一次随访时，做超声检查，以判断IUD的位置、形态。以后随访，注意腹痛、出血以及尾丝的情况，并及时配合超声检查。3.访时间IUD失败以1年内最多，以后逐渐稳定，因此应予放置后1、3、6月各随访1次，以后每年随访1次，若发现以下情况应及时就诊。⑴月经延迟。⑵持续多量出血或月经异常。⑶急性腹痛或其他盆腔感染症状。⑷尾丝消失、变长、变短或IUD脱出。⑸白带增多并有异味。【几种特殊情况的IUD放置】1.从其他避孕方法更换为IUD⑴如果妇女一直坚持并正确使用现用的避孕妇方法、或能合理地5确定其没有怀孕，可以立刻放置，无需等到下次月经来潮。也无需同时采用其他备用的避孕方法。⑵如果是从避孕针更换，可以在预计下次注射的时间放置，无需同时采用其他备用的避孕方法。2.产时即时放置⑴可在分娩后48小时内的任何时间放置（要求放置者经过产后放置IUD的专门培训）。⑵如果是在分娩后的48小时之后，延迟到产后4周或以上再放置。3.完全或近乎完全母乳喂养⑴产后6个月内①如果妇女的月经尚未恢复，可在产后4周~6个月之间的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用避孕方法。②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。⑵产后6个月后①如果妇女的月经尚未恢复，可在能合理地确定其没有其没有怀孕的任何时候放置IUD，无需同时采用其他备用的避孕方法。②如果月经已恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。4.部分母乳喂养产后4周后1）如果妇女的月经尚未恢复，如能确定其没有怀孕的任何时候放置IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。62）如果月经已经恢复，可以按照对月经周期正常的妇女建议放置IUD。5.闭经（与生育和哺乳无关）妇女或在能确定没有怀孕的任何时候放置IUD。无需同时采用其他备用的避孕方法。6.用于紧急避孕在无保护性生活后的5天内放置。7.使用紧急避孕药后IUD可在服用紧急避孕药的当天放置，无需采用其他避孕方法。早孕药物流产常规米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠【适应证】1.年龄18~40岁，确诊为正常宫内妊娠（按末次月经，停经≤49天），自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女。2.高危人工流产的对象，如生殖器官畸形（残角子宫除外）、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或瘢痕子宫、多次工人流产等。3.对手术流产有顾虑或恐惧心理者。【禁忌证】1.米非司酮禁忌证肾上腺、甲状腺等内分泌疾患、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血管栓塞病史、与甾体激素有关的肿瘤。2.米索前列醇禁忌证心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等，或对前列腺素过敏者。73.过敏体质者，妊娠剧吐者。4.贫血（Hb100g/L及以下者）。5.带器妊娠者。6.宫外孕或葡萄胎者。7.吸烟超过10支或酗酒者。8.经常出差、居住距离医疗单位较远、不能及时就诊随访者。【临床用药程序】1.用药前处理⑴医生应向用药对象讲清服药方法、疗效及可能出现的不良反应，由用药对象自愿选择。⑵询问病史，进行体检和妇科检查（注意子宫大小与停经日期是否相符），进行初步筛查。⑶化验检查：血常规、血型、阴道清洁度、滴虫、真菌、妊娠试验、乙肝表面抗原。⑷必要时做心、肝肾功能，血小板、血清绒毛膜促性腺激素（HCG）测定。⑸B超诊断，确定胎囊大小及妊娠天数，进一步排除宫外孕。⑹对符合上述条件的对象，介绍药物流产的利弊，征得同意后填写记录表，确定服药日期并告知随诊日期和注意事项。2.用药方法⑴米非司酮的用法，一般首次在门诊用药，其余可让患者带药回家服用。81）顿服法用药：第1天空腹顿服米非司酮150mg，第3天加用米索前列醇。2）分服法用药：第1天晨空腹服米司酮50mg，隔12小时服米非司酮25mg，第2天重复应用。第3天气晨再空腹服米索前列醇。⑵米索前列醇用法，要求患者来医院用药并留院观察。第三天晨空腹服米索前列醇600ug,留院观察6小时。3.用药后观察⑴服用米非司酮后，注意阴道开始出血时间、出血量。如出血量多或有组织物排出，应及时来院就诊。⑵使用米索前列醇后要留院观察，观察血压、脉搏、腹泻、腹痛、出血和有无胎囊排出及用药不良反应。个别不良反应较明显者可及时对症处理。注意排除宫外孕、葡萄胎、滋养细胞疾病及残角子宫妊娠等。详细记录，并告知注意事项。⑶胎囊排出后由医护人员认真检查排出物（有活动性出血即刮宫），观察1小时离院，离院前测血压及脉搏并记录，嘱随访日期及注意事项（流产后2周及6周）。肉眼不能确诊为绒毛胚囊，应送病理检查。⑷如服用米索前列醇后患者出现寒战、血压下降或胸闷等症状，需诊断是否不过敏。⑸胎囊未排出者6小时可离院，预约1周内复查B超及随访。根据临床症状和B超检查证实药流失败者，须实施负压吸引术中止妊9娠。⑹用药二周后：要求全部对象服药后二周复诊。【随访】1.用药1周后随访了解离院后阴道出血和胚囊排出情况。胚囊未排出应做B超检查。确诊为继续妊娠或胚胎停止发育者，应做负压吸宫术。若已见胚囊排出且出血不多，预约2周后就诊。2.用药2周后随访胚囊排出后，如出血不多，可根据情况，继续观察；出血多于月经量，应做B超检查或血清HCG测定，诊断为不全流产者，应酌情清宫，刮出物送病理检查。观察期间有活动性出血或持续性出血，应随时处理。3.用药6周后随访⑴了解药物流产后出血情况。⑵作流产效果评价并了解月经恢复时间、血量。⑶对出血未止者进行治疗，必要时清宫。⑷避孕指导。【注意事项】1.药流后出血过多或时间过长（21天以上）应随时就医。2.如有组织排出，应将组织物放置小瓶内，用酒精浸泡，及时送交医生检查。3.发生复痛或发热等情况，应急诊就医。【疗效评估】1.完全流产用药后14天自行排出完整胎囊或未见明显胎囊排10出，经B超检查未见胎囊或尿妊娠试验阴性，子宫恢复正常大小，未经刮宫出血自行停止者。2.不全流产用药14天内胎囊自然排出，由于胎囊（包括蜕膜）残留出血过多或时间过长至转经前而施行刮宫术者。3.失败用药14天内未来见胎囊排出，子宫维持原状或继续增大，或血HCG水平上升或下降不明显，经B超检查仍有胎囊，采用人工流产负压吸引术终止妊娠。人工流产负压吸引术常规【适应证】1.妊娠10周内，要求终止妊娠而无禁忌证者。2.因患某种疾病不宜继续妊娠者。【禁忌症】1.各种疾病的急性期。2.生殖器急性炎症。3.全身情况不良，不能耐受手术者。经治疗好转后，可住院手术。4.术前24小时内体温2次在37.5℃以上者，暂缓手术。【术前准备】1.解除思想顾虑，进行避孕宣传。2.详细问病史及避孕史，注意既往人工流产、剖宫产史，是否有生殖道发育异常，本次妊娠是否哺乳期，既往健康状况，有无合并其他系统疾患及手术史，必要时做相应辅助检查和会诊。113.作妇科检查，核对盆腔超声、各项术前化验结果，做阴道清洁度检查。【术中注意】1.重复阴道检查，查清子宫位置、大小及质地。2.严格执行无菌操作，吸刮器械进入宫腔时，切勿接触其他部位，以防感染。3.如遇部宫产、哺乳期妊娠、近期有过人工流产史的妇女，手术时应给予催产素肌注，预防子宫损伤和出血。4.吸宫手术应思想集中，操作动作轻柔，依宫腔方向进行。宫颈口的扩张要逐号进行，不宜过急或用力过猛。吸宫时负压一般在400mmHg以内，不宜过大。不要带负压出宫颈管。5.若B超术中监测，可在术前B超再次确定子宫位置及大小、宫内妊娠物的大致位置及大小。对于哺乳期子宫、子宫畸形、或术前B超提示子宫瘢痕部较薄弱者，可在B超实时监测下探入宫腔，以防子宫穿孔。术者感肌声后，B超再次检查宫腔内是否有残留组织，尤其注意两侧宫角部。6.术后应仔细检查宫腔刮出物，肉眼是否可见典型绒毛结构，绒毛大小与孕周及B超提示是否相符，是否有水泡样胎块。如肉眼未见典型绒毛、见水泡样组织，一定要送病理检查。【术后处理】1.在观察室卧床半小时以上，如用呱替啶+异丙嗪静脉麻醉者或静脉全麻者，则卧术休息至完全清醒，注意出血及其他情况。122.一个月内禁性生活及盆浴。3.如有异常情况。如阴道出血量多于月经量、持续出血时间过长、阴道脓性分泌物、腹痛或发热等，随时就诊。4.术后预防性口服抗生素预防感染。5.指导避孕方法。钳刮流产术【适应证】1.凡孕10~14周以内要求终止妊娠及因素及因某种疾病不宜继续妊娠而无手术禁忌证者。【禁忌证】同吸引术。【术前准备】除与吸引术相同外，术前12~24小时用16号无菌导尿管放入宫腔内约1/2以上，余部分用呋喃西林液消毒纱布包紧，置于后穹窿；或术前0.5~1小时阴道放置米索前列醇湿片，以促使宫颈口放松，便于手术。但应注意，患者合并前列腺素制剂禁忌的内科合并症时，不用米索扩张宫颈口。【术中注意事项】1.凡进入宫腔的任何器械，严禁碰触阴道壁以防增加感染机会。2.胎儿骨骼通