医院感染常见细菌的耐药机制

徐英春医院感染常见细菌的耐药机制及临床对策全球关注的耐药菌株•MRS株GISA株•PRSP株•VRE株•ESBLs株•持续高产染色体AmpC酶的菌株•多重耐药的绿脓杆菌•多重耐药的鲍曼不动杆菌•多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌徐英春1970196020001990金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC199919961980青霉素耐药的金黄色葡萄球菌194419611975？？古典的MRSA多重耐药MRSAVRSAVISA徐英春葡萄球菌耐B-内酰胺机制MRS•产青霉素酶•靶位改变(PBP2a)–外源mecA基因编码新的PBP2a，与所有β－内酰胺类亲和力↓–PBP点突变徐英春用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行病人MRSA日期来源病房PFGE图形1699796/08/31痰ICUK12694496/09/06痰ICUK12741396/09/26痰呼吸科K13720896/09/16痰ICUK13770396/10/04痰CCUK14739996/09/23痰ICUK15B240796/09/30血ICUK15764096/09/30痰ICUK1徐英春用脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行(续)病人MRSA日期来源病房PFGE图形6770596/10/06痰.ICUK17779196/10/08痰.ICUK18783396/10/11痰.ICUK1Doctor196/11/1鼻前庭ICUK1Doctor296/11/1鼻前庭ICUK1徐英春葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(－)首选：青霉素类利福平或庆大霉素替换：万古霉素或去甲万古霉素氟喹诺酮克林霉素葡萄球菌感染的治疗徐英春葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感(MSS)：B-内酰胺酶(+)首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或庆大霉素替换：1代头孢菌素加酶抑制剂复合药万古霉素或去甲万古霉素亚胺培南氟喹诺酮(可使耐药株增多)克林霉素葡萄球菌感染的治疗徐英春苯唑西林耐药株(MRS):首选：万古霉素或替考拉丁利福平或庆大霉素替换:磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氟喹诺酮(可使耐药株增多)咪诺环素奎奴普丁－达福普丁，利奈唑烷葡萄球菌感染的治疗徐英春•1950s-1970s1960s-1980sPCN－R－StaphylococciMRSA•现在未来MRSAVRSA？GISAVREPRSP39thICAAC1999:阳性球菌对抗生素耐药的发展史徐英春肠球菌菌血症•肾移植后4个月，发烧，入院。全身支持疗法，抗病毒治疗，并用泰能＋甲硝唑等，略有好转。•10天后又发烧，同时痰分泌物培养为α-溶血链球菌，改用舒普深，无明显好转。•血培养2次报“α-溶血链球菌”，•改用哌拉西林/他唑巴坦＋氨曲南＋甲硝唑。•而后渐发展为MOF，疑“α-溶血链球菌”为肠球菌，建议万古霉素+两性霉素B＋舒普深。当夜死亡。•报告：多重耐药的肠球菌，但对万古霉素敏感。徐英春粪肠球菌和屎肠球菌耐药率的不同020406080100青霉素氨苄西林优立新哌拉西林泰能环丙沙星万古霉素粪肠球菌屎肠球菌%徐英春肠球菌对糖肽类耐药机制•特点万古替考拉宁转移菌•VanA耐耐＋粪，屎•VanB耐敏＋粪，屎•VanC低耐低耐－黄,鸡,坚•VanD中耐中耐？屎徐英春1980197519951990肠球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC199919861985链霉素高耐株1970197919831989庆大霉素高耐株产B－内酰胺酶VRE青霉素高耐197019601991所有抗生素耐药徐英春革兰氏阴性菌1535株对12种抗生素的敏感性NPRS1998年E－test法方法IMPCAZCFPCTXCROFRXCFSPTZTIMGENAMKCIP其他嗜麦变形不动肠杆绿脓肺克大肠徐英春抗生素对革兰阴性杆菌的作用机制抗生素对革兰阴性杆菌的作用机制PBPPBPOmpFOmpFOmpCOmpCCephalosporinsCephalosporinsslowerdiffusionduetoslowerdiffusionduetobulkandionicchargesbulkandionicchargesImipenemImipenemRapiddiffusionduetosmallsizeRapiddiffusionduetosmallsizeandandzwitterioniczwitterionic+/-charge)+/-charge)PBP3PBP3PBP2PBP2PBP1aPBP1aPBP1bPBP1bB-内酰胺酶CBD/RR徐英春什麽是ESBL？•ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写•革兰阴性需氧菌产生的•多为质粒介导•灭活青霉素类，头孢菌素类,单环B-内酰胺类•一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制•通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类•在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶徐英春ESBLs已有近百种0510152025606570758085909599TEM(56)SHV(23)OXA(8)CTX-M(12)例数徐英春TetracyclineGentamicin&TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolonesPlasmidConfigurationsAmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD徐英春Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-lactamaseE.coli&Klebsiellaspp.KlebsiellaPlasmidtransferCBDE.ColiorKlebsiella徐英春院内易感产ESBL菌株的危险因素*长期住院*ICU*在养老院或慢性病护理院*侵入性操作*使用广谱抗生素尤其是三代头孢*长期或预防性使用抗生素历史*中性粒细胞减少症患者徐英春肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率国家％德国9荷兰16意大利17比利时31葡萄牙49土耳其59中国20YuanC,Livermore,JAC1996,38:409徐英春0510152025303540ICU儿科血液肾内RCU感染呼吸消化产二门诊外三神外免疫18外二产一内分1516外一CCU急诊17心内妇一心外184株ESBL阳性的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌在26个病区的分布株数病区I徐英春ESBL阳性率%1999年2000年ICU儿科其他ICU儿科其他肺炎克雷55(11/20)71(10/14)21(22/104)36(4/11)78(7/8)27(20/73)大肠杆菌32(6/19)39(5/13)26(53/207)64(14/22)50(1/2)29(39/133)徐英春8种抗生素对ESBL+/-肺炎克雷伯菌和大肠杆菌的活性0102030405060708090100CSFFOXIMPAMKCIPCAZCROCTXESBL+(112)ESBL-(270)R%徐英春02040608010093年94年95年96年97年98年99年美国协和医院大肠杆菌对环丙沙星耐药R%徐英春020406080100阿莫/Cla唑林呋肟曲松匹肟庆大环丙耐药(n=205)环丙敏感(n=141)大肠杆菌的交叉耐药(1999年协和医院数据)R(%)徐英春大肠杆菌对环丙的耐药机制(协和医院99年30个高耐株)消毒剂抗生素有机溶剂敏感株耐药株主动外排(AcrA的高表达)第一次在亚洲临床株中证实孔蛋白F抗生素抗生素吸收DNA解旋酶A拓扑异构酶IV阻断DNA复制AcrAB/TolC系统DNA解旋酶A拓扑异构酶IVDNA复制正常突变HuiWang,MinjunChen,andStuartB.Levy.AAC,2000徐英春接合子的MIC值和等电点的结果(1).结合子他啶噻肟等电点pI值棒酸抑制CK64648.8+CK72645.4、7.6、8.8+CK81168.8+CK101327.6、8.8+CK122647.8、8.8+CK152327.6、8.8+CK160.5167.6、8.8+CK181647.8、8.8+CK212645.4、7.6、8.8+CK232645.4、7.6、8.8+徐英春CTX-M系列的发现史命名发现年发现地发现菌等电点CTX－M－11990德国大肠杆菌8.9MEN－11992意大利产酸杆菌8.9CTX－M－21992阿根庭鼠伤寒沙门菌7.9TOHO－11995日本大肠杆菌7.8CTX－M－31998波兰弗劳地枸橼酸菌8.4CTX－M－41998俄罗斯鼠伤寒沙门菌8.4CTX－M－51998拉特维亚鼠伤寒沙门菌8.8CTX－M－61998希腊鼠伤寒沙门菌8.4CTX－M－71998希腊鼠伤寒沙门菌8.4TOHO－21998布鲁赛尔阴沟肠杆菌7.6CTX－M－82000日本大肠杆菌7.7CTX－M－92000西班牙大肠杆菌8.0CTX－M－?2000北京协和肺炎克雷伯菌8.8CTX－M－22000广州人民肺炎克雷伯菌?徐英春1924713950439101121159110221310204060801009596979899年头孢噻肟(kg)头孢曲松(kg)头孢他啶(kg)头孢他啶,头孢噻肟和头孢曲松的近年用量图感谢协和医院药剂科提供资料kg徐英春北京30家医院购买头孢他啶和头孢噻肟量(kg)5家教学医院内大肠杆菌和肺克的耐药率(%)kg104110176391796247010020030040050060070080015537811131421051015202594(179)95(338)96(315)97(442)98(531)头孢他啶头孢噻肟年(株数)耐药%徐英春病例I*c632018，男,早产儿,99.1.12出生，化脓性脑炎*外院阿莫西林+棒酸治疗5d,头孢曲松10d未愈*2月4日转入我院儿科*头孢曲松经验治疗3d，*后连续3次脑脊液细菌培养为:肺炎克雷伯菌徐英春肺炎克雷伯菌药敏试验结果双纸片协同法：超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)+哌拉西林耐药头孢哌酮+舒巴坦敏感头孢唑林耐药泰能敏感头孢呋辛耐药庆大霉素敏感头孢噻肟耐药环丙沙星敏感头孢曲松耐药SXT敏感头孢他啶中介(耐药)头孢吡肟敏感(耐药)氨曲南耐药病例I徐英春根据药敏结果,停头孢曲松，改用：头孢哌酮/舒巴坦7d亚胺培南+庆大霉素1d好转家属放弃治疗死亡病例I徐英春99年儿科病房10例ESBL阳性的肺炎克雷伯菌爆发流行例数月原发病器械标本经验用药天数目标用药天数结局12化脑气插CSF曲松13d舒普深7d,亚胺＋庆大1d弃死23肺炎气插气管噻肟8d亚胺5d死33SLE无尿呋辛6d,噻肟20d亚胺4d好转44败血症无血噻肟4d亚胺8d,丁卡6d,美唑1d治愈54脐炎无脐分呋辛4d亚胺7d,美唑8d治愈64中耳炎无耳分噻肟5d,克肟2d亚胺5d,奈替+哌啦14d治愈75肺炎气插气插青霉素+哌拉6d美唑+丁卡8d治愈86败血症无血曲松1d,青霉+哌拉2d亚胺5d,美唑+丁卡10d治愈98肺炎气插痰庆大6d亚胺4d治愈109上呼感无痰克罗8d,阿莫4d庆大+呋辛7d治愈徐英春产ESBL菌株的治疗原则含酶抑制剂的抗生素复合制剂但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星)氨基糖甙类(阿米卡星）严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南)避免使用青霉素类,头孢菌素和单环内酰胺类*可水解头孢吡肟的ESBL:OXA-11,OXA-17,SHV-3,SHV-4,CTX-M,PER-1等徐英春治疗原则•经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；•细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据.•限制三代头孢菌素的使用量，严格洗手隔离制度是控制ESBL株爆发流行的重要措施。徐英春SMA心内膜炎1例•病例：58岁，女，经二尖瓣球囊扩张术后，体温40℃，服用地塞米松、头孢氨苄后，体温正常出院,间断发热3月余•转入PUMCH，39.5℃，二尖瓣多个赘生物9次13瓶血培养，4次FAN瓶(